急诊科中的烧伤管理：从初步稳定到转诊至烧伤中心

《Emergency Medicine News》：Burn Management in the ED: From Initial Stabilization to Burn Center Transfer

　　急诊处理严重烧伤患者需优先评估气道稳定性及循环支持，早期识别并发症风险，采用动态液体复苏策略，结合疼痛管理及多学科协作确保安全转运。

　　在急诊科（ED）接诊烧伤患者时，医生们提醒我们，不能被患者在最初几小时内看似良好的状态所迷惑。即使患者在晚上10点时表现稳定，也可能在午夜时分发生急剧变化，甚至危及生命。这一现象强调了烧伤患者病情的复杂性和不可预测性，尤其是在严重烧伤的情况下。

烧伤的严重程度并不总是与患者的外在表现成正比。例如，一个看似稳定的患者可能在短时间内迅速恶化，这种变化往往出乎意料。因此，医生们强调，必须保持高度警惕，留意那些细微的临床迹象，这些迹象可能是病情恶化的前兆。一旦患者开始出现恶化迹象，就有可能发生不可逆的呼吸循环衰竭，因此，早期识别和干预至关重要。

在处理烧伤患者时，首要任务并不是评估烧伤本身的范围，而是确保患者的气道安全。吸入性损伤是烧伤患者中常见但容易被忽视的问题。吸入性损伤可能表现为声音嘶哑、吞咽困难、分泌物清除困难，以及面部深度烧伤或鼻腔、口腔周围出现炭灰或烧焦的头发。如果临床检查和症状评估结果不明确，医生可以通过喉镜检查，寻找喉部是否有炭灰沉积或早期肿胀的迹象。此外，胸部X光在烧伤初期并不能提供可靠的信息，因为烧伤后几小时内，影像可能仍显示正常。

对于吸入性损伤，医生指出，患者在初期可能并不表现出明显的低氧血症，也不会出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的症状。然而，随着病情发展，氧气水平可能迅速下降，而此时患者的气道肿胀风险会显著增加。因此，如果发现吸入性损伤的迹象，医生应提前准备气管插管，以防止气道阻塞导致更严重的后果。动脉血气分析可以帮助评估气道受损情况，如果发现一氧化碳血红蛋白（COHb）水平升高，这可能意味着患者吸入了大量的一氧化碳。由于一氧化碳与血红蛋白的结合能力是氧气的200倍以上，它会显著减少组织的供氧量，即使患者的脉搏血氧饱和度显示正常。在这种情况下，治疗应优先使用100%氧气，而非高压氧治疗。

在某些情况下，医生建议即使存在疑虑，也应采取谨慎措施，如进行预防性的气管插管。特别是在大面积烧伤的情况下，这种做法有助于在病情恶化前稳定患者。Robert Sheridan医生，一位在波士顿儿童烧伤医院和马萨诸塞州总医院烧伤科工作的外科医生，强调在进行气管插管时应更加慎重和有条理。他建议提前联系麻醉科，并确保有支气管镜和其他必要的辅助设备，以便在更充足的时间内进行操作。

除了气道和循环的评估，体温控制也是烧伤患者管理中的关键环节。严重烧伤会导致患者失去大量皮肤组织，从而迅速出现低温现象。因此，医生应确保患者保持温暖和干燥，使用干纱布包裹，以防止进一步的体温下降。同时，持续监测血压对于评估循环状态至关重要，因为严重烧伤会引发强烈的炎症反应，导致血管扩张和液体渗漏。这种反应通常在几小时内才会显现，因此，建立可靠的血管通路应尽快进行。

为了确保血管通路的稳定，医生通常会优先选择大血管，如颈部或腹股沟的大血管，而不是四肢的静脉。因为四肢静脉在组织肿胀后可能难以维持通畅，而大血管则更加稳固，能够支持更大体积的液体输注。这种做法有助于在紧急情况下快速补充体液，维持患者的生命体征。

烧伤患者的管理还需要关注早期和积极的镇痛措施。根据美国烧伤协会（ABA）的2020年指南，建议结合多种药物来控制不同类型的疼痛，包括阿片类药物如吗啡或芬太尼，非阿片类镇痛药如对乙酸氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs），以及辅助药物如加巴喷丁或氯胺酮。此外，还应提供苯二氮?类药物或其他镇静剂，以管理患者的焦虑并帮助进行必要的操作。指南还强调，所有患者都应接受非药物镇痛措施，至少作为辅助手段。

在处理烧伤患者时，医生们还提醒我们注意潜在的其他创伤。虽然烧伤患者通常不会伴随严重的创伤，但根据国家创伤数据银行的分析，大约有3.5%的烧伤患者同时伴有非烧伤的创伤。这些患者往往面临更高的发病率和死亡率，因此在评估烧伤之前，必须确保没有其他严重的骨折或内脏损伤。然而，由于烧伤患者的剧烈疼痛，他们可能不会主动报告其他不适，这使得医生需要更加细致地进行体格检查，以排除其他潜在的损伤。

在处理烧伤患者时，医生们强调了及时转诊至烧伤中心的重要性。转诊应尽可能早地进行，一旦患者稳定且其他创伤被排除，就应该立即启动转诊程序。此外，提前规划和建立良好的院际合作关系对于确保转诊的顺利进行至关重要。Robert Sheridan医生指出，与目标医院建立良好的沟通和联系有助于在紧急情况下快速交流情况，因为每次转诊都涉及许多细节。因此，建议提前确定主要转诊医院和备用医院，并尽可能在事前进行交流和访问，以建立合作关系。

在转诊过程中，提供尽可能详细的病史和病情信息对于确保患者在烧伤中心得到及时和适当的治疗至关重要。医生们指出，患者到达烧伤中心时，可能缺乏完整的病史信息，这使得烧伤中心的临床医生难以了解患者的潜在疾病、当前用药以及需要维持的治疗方案。因此，急诊科医生应尽可能收集详细的病史信息，并识别其中可能存在问题的部分。这些信息对于烧伤中心的治疗决策具有重要意义，尤其是在通过电话沟通时，这些信息往往是关键的。

在处理烧伤患者时，医生们强调了快速、全面和前瞻性的管理策略。烧伤患者的病情可能在短时间内迅速变化，因此，医生必须保持高度警惕，迅速采取措施，确保气道通畅、循环稳定、体温控制和镇痛有效。这些措施的优先级高于对烧伤本身的处理，因为烧伤的评估可能在患者到达烧伤中心后才更加准确。此外，及时和详细的转诊准备，包括与烧伤中心的密切沟通和详细的病史交接，对于优化患者预后具有重要意义。

在实际操作中，医生们可能会遇到一些特殊情况，如需要在急诊科进行皮肤切开术。例如，某些第三度烧伤会导致皮肤变硬和增厚，影响呼吸功能，尤其是胸部区域。如果皮肤过紧，可能会影响患者的正常呼吸，因此，医生可能需要进行皮肤切开术以缓解压力。此外，烧伤患者在某些情况下可能会出现骨盆区域的膀胱压迫或四肢的血液循环障碍，这也需要及时处理，以防止进一步的并发症。

最后，医生们建议对烧伤患者进行毒理学筛查，包括尿液或血液检测。许多烧伤患者可能有药物滥用史，且可能在使用药物的情况下发生烧伤。识别这些药物，如芬太尼、苯二氮?类药物或甲基苯丙胺，有助于医生在治疗过程中提前准备，应对可能的药物过量或戒断反应。这种筛查对于确保患者安全和有效治疗具有重要意义。

综上所述，烧伤患者的急诊管理是一项复杂而细致的工作，需要医生具备高度的专业素养和快速反应能力。从最初的气道评估到后续的循环支持、体温控制和镇痛措施，每一个环节都至关重要。同时，及时转诊至烧伤中心，确保患者得到全面的治疗，也是提高患者生存率和恢复质量的关键。通过良好的院际合作和详细的病史交接，医生可以为烧伤患者提供更加安全和有效的治疗，减少并发症的发生，提高整体预后。