在迷雾中寻找方向：用于诊断儿童颅内压升高的视神经鞘超声检查

《Emergency Medicine News》：Finding Bearings in the Fog: Optic Nerve Sheath Ultrasound for Pediatric ICP

　　儿童疑似颅内压升高时，光学神经束直径（ONSD）超声检查通过标准化操作（如特定探头、测量位置及避免 artifact）提供可重复的颅内压动态评估，虽非绝对诊断依据，但能有效缓解急诊中的诊断不确定性，辅助临床决策。

　　在急诊医学领域，面对患者的病情时，我们常常需要在有限的临床信息和诊断工具之间做出判断。尤其是对于儿童患者，他们可能表现出与成人截然不同的症状，使得诊断变得更加复杂。本文探讨了在儿童疑似颅内压升高（intracranial hypertension, ICP）的情况下，如何利用一种新的、非侵入性的方法——视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter, ONSD）的超声测量，来应对临床中的不确定性。

一个典型的场景是：一位八岁的女孩躺在床上，持续头痛一周，现在变得反应迟钝，步态不稳。她的瞳孔看起来正常，但房间的光线显得过于刺眼，当试图使用眼底镜时，图像模糊不清。医生可能会考虑是否存在视乳头水肿（papilledema），但这种判断并不总是准确。CT扫描结果正常，而腰椎穿刺（lumbar puncture, LP）则因可能引发的并发症而令人犹豫。在这样的情况下，临床医生面对的是诊断上的模糊地带，而非明显的危机。这种模糊地带是急诊医学日常实践中的常态，也是我们最难应对的挑战之一。

在面对颅内压升高的疑似病例时，临床医生往往需要在“不行动”和“过度干预”之间找到平衡。如果在真正危急的情况下未能及时识别，可能会造成不可逆的伤害；而如果在没有明确指征的情况下进行腰椎穿刺，则可能引发不必要的风险。这种在诊断不确定时的犹豫，实际上是一种“诊断性瘫痪”，它不仅影响治疗决策，还可能延误真正需要干预的病例。在这样的背景下，寻找一种既安全又有效的诊断工具变得尤为重要。

近年来，视神经鞘直径的超声测量作为一种非侵入性的方法，逐渐引起了临床医生的关注。这一技术的核心在于，通过超声成像观察视神经鞘的宽度，从而间接评估颅内压的变化。在儿童中，这种方法尤其有价值，因为传统的诊断手段如眼底镜检查、CT扫描或腰椎穿刺都存在一定的局限性。眼底镜检查虽然可以观察视乳头水肿，但其准确性并不高，尤其是在经验不足的医生手中。CT扫描虽然能提供直观的影像，但其敏感性有限，且在儿童中使用需考虑辐射暴露的问题。而腰椎穿刺则因其技术难度和潜在风险，常常被延迟或避免。

为了更有效地利用ONSD作为诊断工具，一些研究团队开始探索标准化的测量方法。例如，Nagpal及其同事在《Pediatric Emergency Care》杂志上发表的一项研究，是目前关于儿童疑似颅内压升高时ONSD测量的最大规模前瞻性研究。该研究纳入了125名1至12岁的儿童，其中40名患有颅内压升高，45名未升高，另外40名作为神经学正常对照。所有患者在入院时均接受了床边的视神经鞘超声测量，并在给予渗透性药物后再次测量。

研究结果表明，ONSD的测量具有一定的临床意义。患有颅内压升高的儿童，其视神经鞘直径平均为5.48毫米，而未升高的儿童为5.14毫米，对照组为4.54毫米。使用4.5毫米作为截断值，虽然能实现100%的敏感性，但特异性较低，容易出现假阳性。当将截断值调整为4.92毫米时，敏感性降至90%，特异性则接近50%，并伴有0.68的曲线下面积（AUC）。这表明，ONSD测量虽然不能提供绝对的诊断，但在临床决策中具有重要的参考价值。

值得注意的是，研究还发现，ONSD在渗透性药物治疗后会迅速下降，且两种常用药物（甘露醇和高渗盐水）对视神经鞘直径的影响相似。这一发现进一步支持了ONSD作为评估颅内压动态变化的工具。它不仅能够提供一个“窗口”，帮助我们了解颅内压的状况，还能够在治疗过程中观察其变化趋势，从而指导临床干预。

然而，ONSD测量的有效性依赖于技术的标准化和操作者的熟练程度。早期的研究显示，ONSD的测量结果存在较大的变异性，部分研究甚至报告其与侵入性颅内压监测的关联性较弱。这种不一致性在一定程度上限制了其临床应用。因此，为了提高ONSD测量的可靠性和临床价值，一些专家团队开始致力于制定统一的操作标准。

2024年，Hirzallah等人组织了一个国际团队，通过共识会议试图解决这一问题。他们提出了23项具体的操作标准，包括使用高频率线性探头、设定适当的增益、避免图像伪影、在视网膜后3毫米处测量、保持患者中立注视、避免对眼球施加压力等。这些标准的制定，旨在将ONSD测量从一种“业余爱好者”的技巧，转变为一种可信赖的临床工具。通过标准化操作流程，医生们可以更准确地测量视神经鞘直径，从而减少因技术差异带来的不确定性。

此外，研究还指出，单次测量的ONSD值并不能完全反映颅内压的状况，而是在多次测量中观察其变化趋势更为重要。例如，在治疗过程中，如果ONSD值逐渐下降，这可能意味着颅内压正在缓解；反之，如果ONSD值持续上升，则可能提示病情恶化。这种趋势性的分析，使ONSD成为一种动态的诊断工具，而不仅仅是一个静态的数值。

在急诊医学的实践中，这种趋势性的分析具有重要的意义。因为许多情况下，患者可能并不符合典型的颅内压升高表现，而是在症状和体征之间徘徊。此时，ONSD测量可以作为一种“保险机制”，帮助医生在不确定的情况下做出更有依据的决策。例如，当患者表现出轻微的头痛和反应迟钝，但CT扫描结果正常，且腰椎穿刺无法立即进行时，ONSD测量可以提供一个额外的信号，帮助医生判断是否需要进一步的干预或转诊。

ONSD测量的另一个优势在于其成本低廉、操作简便，且对患者无创。这使得它在资源有限的社区医院或繁忙的急诊科中尤为重要。通过这种简单的超声技术，医生们可以在不依赖昂贵设备或复杂操作的情况下，获取有关颅内压的重要信息。这不仅提高了诊断的效率，还减少了对患者造成额外负担的风险。

在某些情况下，即使传统诊断手段已经确认了患者的病情，ONSD测量仍然可以作为一种补充手段。例如，在处理疑似颅内压升高的患者时，即使CT扫描结果正常，ONSD测量仍可能揭示出潜在的颅内压异常。这种“桥梁”作用，使得ONSD成为一种实用的工具，帮助医生在传统诊断手段不足时，做出更准确的判断。

与此同时，我们也必须认识到，ONSD测量并不是万能的。它无法替代侵入性监测，也不能完全消除诊断中的不确定性。然而，它提供了一种新的视角，使我们能够在诊断的迷雾中找到方向。这种方向，可能是一次关键的治疗决策，也可能是一次安全的观察过程。在临床实践中，我们不需要ONSD来提供绝对的诊断，而是需要它来帮助我们判断是否在正确的轨道上。

因此，对于急诊医生而言，ONSD测量是一种“方向仪”，而不是“罗盘”。它帮助我们在模糊的临床环境中，找到一个稳定的参考点，从而减少诊断性瘫痪的风险。当传统的诊断手段无法提供足够的信息时，ONSD测量可以作为一种有效的补充，使我们能够更自信地做出决策。

综上所述，视神经鞘直径的超声测量是一种在急诊医学中具有重要价值的工具。它不仅能够帮助我们识别颅内压升高的潜在风险，还能在治疗过程中提供动态的反馈。通过标准化的操作流程和持续的实践，ONSD测量可以成为一种可靠的诊断手段，为急诊医生提供更多的信息支持。在面对不确定性时，我们更需要的不是绝对的确定性，而是一种明确的方向。ONSD正是这样一个方向，它帮助我们在诊断的迷雾中找到前进的道路。