筋膜平面阻滞在腹部手术术后加速康复方案中的疗效：一项简短的荟萃分析

《European Journal of Anaesthesiology and Intensive Care》：Efficacy of fascial plane blocks in enhanced recovery after surgery protocols for abdominal surgery: A brief meta-analysis

　　脊髓麻醉相关低血压的预防研究显示，通过estimated continuous cardiac output（esCCO）监测指导血管加压素预防性用药，可显著降低低血压发生率（19% vs 49%），但对恶心、高血压反弹及脐动脉pH值无显著影响。

　　在剖宫产手术中，脊髓麻醉后出现低血压是一个常见且具有潜在风险的并发症，可能对母亲和胎儿造成不良影响。本研究旨在探讨通过使用非侵入式连续心输出量（esCCO）监测是否能够有效预防这种低血压的发生。研究结果表明，使用esCCO指导的预防性血管活性药物（如去甲肾上腺素）使用显著降低了低血压的发生率，而对恶心呕吐、反应性高血压和脐动脉血pH值等次要指标未见明显差异。这些发现为改善脊髓麻醉在剖宫产手术中的管理提供了新的思路。

脊髓麻醉的主要机制是阻断交感神经，导致静脉容量增加、静脉顺应性上升，同时由于子宫压迫下腔静脉，引起静脉回心血量减少，从而降低心输出量（CO）。然而，身体会通过增加CO来部分代偿这种变化，这可能是由于脊髓麻醉后全身血管阻力的下降所致。尽管已有多种方法用于预测和预防脊髓麻醉引起的低血压，如液体预负荷、血管活性药物输注、左侧子宫倾斜等，但这些方法在临床应用中仍存在一定的局限性，尤其是在准确性和实用性方面。

为了更有效地管理低血压，本研究引入了非侵入式连续心输出量监测技术（esCCO）。该技术基于心电图（ECG）和脉搏血氧监测（脉搏波传导时间、血压和心率）进行估算，无需额外的侵入性操作，具有较高的临床可行性。研究采用随机对照试验的方法，将200名接受择期剖宫产手术的孕妇随机分为esCCO组和对照组。在对照组中，仅在出现低血压或恶心症状时给予血管活性药物；而在esCCO组中，除了这些情况外，还会在心输出量下降10%或更多时给予药物。这种基于心输出量趋势的监测方式，可能更早识别低血压的风险，从而实现更精准的干预。

研究结果显示，对照组中出现低血压的患者比例为49%，而esCCO组仅为19%（P<0.001），这表明esCCO监测在降低低血压发生率方面具有显著优势。此外，esCCO组中使用的去甲肾上腺素剂量也高于对照组（262 ± 189 μg vs. 186 ± 149 μg, P=0.003），进一步支持了基于esCCO的干预策略在减少低血压方面的有效性。然而，对于恶心呕吐、反应性高血压和脐动脉血pH值等指标，两组之间未见明显差异。这可能意味着，虽然esCCO有助于控制低血压，但对其他并发症的影响尚不明确，或者这些指标的差异不足以被当前的统计方法检测出来。

反应性高血压是使用预防性血管活性药物时需要关注的问题。在本研究中，esCCO组中出现反应性高血压的患者比例为24%，而对照组为15%。尽管没有统计学差异，但这一结果可能在更大的样本量中显示出显著性，提示esCCO监测可能在某些情况下导致过度治疗。因此，未来的研究需要进一步探讨esCCO监测在预防低血压方面的最佳使用方式，以及如何平衡其对其他指标的影响。

对于孕妇而言，低血压可能会影响子宫胎盘灌注，进而对胎儿产生不利影响。因此，及时识别和干预低血压对于保障母婴安全至关重要。然而，目前的监测手段仍存在一定的局限性，如需要特殊设备、操作复杂等。esCCO作为一种非侵入性、实时监测的方法，能够在不增加额外负担的情况下提供关键的心输出量数据，为临床决策提供依据。

研究的局限性也值得重视。首先，采用简单的随机分组方法可能无法完全避免样本分布的不均衡，尽管本研究中所有参与者均为育龄女性，因此在性别和年龄方面不存在偏差。其次，esCCO的计算依赖于血压、心电图和脉搏血氧波形，这些信号的稳定性可能受到多种因素的影响，如心电图R波的噪声、脉搏血氧波形的波动，或由于药物、焦虑、疼痛等因素引起的交感神经活动变化。此外，esCCO的测量值也可能受到体重和术前术后液体量变化的影响，从而影响其准确性。

尽管如此，本研究的结果仍为临床实践提供了重要的参考。通过基于esCCO的监测策略，可以更有效地预防脊髓麻醉引起的低血压，从而减少对母婴的不良影响。然而，对于其他潜在的并发症，如恶心呕吐和反应性高血压，目前的监测手段尚未显示出明显优势。因此，未来的研究需要进一步优化esCCO监测技术，提高其在不同临床情况下的准确性，并探索更全面的监测方案，以更好地应对脊髓麻醉在剖宫产手术中的挑战。

此外，本研究中使用的去甲肾上腺素虽然在控制低血压方面表现出色，但其可能导致反应性高血压的风险也需引起关注。在某些情况下，去甲肾上腺素的使用可能使血压升高至危险水平，进而引发不良反应。因此，在使用esCCO指导的去甲肾上腺素干预时，需要密切监测患者的血压变化，以避免过度治疗。相比之下，其他类型的血管活性药物，如去氧肾上腺素，可能在维持心输出量的同时减少反应性高血压的发生，值得进一步研究。

综上所述，本研究的结果表明，基于esCCO的监测策略在预防脊髓麻醉引起的低血压方面具有显著优势，有助于改善剖宫产手术中的麻醉管理。然而，这一技术在实际应用中仍需进一步优化，以提高其准确性和临床适用性。同时，针对可能出现的并发症，如反应性高血压和恶心呕吐，也需要更多的研究来探索更有效的预防和管理方法。未来的研究可以结合更多的临床数据，评估esCCO监测在不同患者群体中的适用性，并进一步探讨其在其他类型手术中的应用潜力。