调查视频喉镜检查常规使用的障碍：苏格兰的一项全国性调查

《European Journal of Anaesthesiology and Intensive Care》：Investigating obstacles to the routine use of videolaryngoscopy: A national survey in Scotland

　　本研究评估了使用estimated continuous cardiac output（esCCO）监测预防剖宫产术中硬膜外麻醉后低血压的效果。随机对照试验纳入200例患者，结果显示esCCO组低血压发生率（19%）显著低于对照组（49%）[P<0.001]。两组恶心、呕吐和脐动脉血pH值无差异，但esCCO组更早使用血管加压素，总剂量更高（P=0.003）。结论：esCCO可能有效降低低血压风险，但未改善其他指标。

　　在现代医学中，脊髓麻醉（spinal anaesthesia）被广泛应用于剖宫产手术（caesarean section）中，以提供有效的镇痛效果。然而，脊髓麻醉可能导致产妇血压下降，这一现象被称为脊髓麻醉诱导的低血压（spinal anaesthesia-induced hypotension）。低血压不仅影响产妇的血流动力学状态，还可能对胎儿造成不良影响，如缺氧、酸中毒等。因此，如何有效预防脊髓麻醉后出现的低血压成为临床研究的重要课题。

本研究旨在评估一种基于估计连续心输出量（estimated continuous cardiac output, esCCO）的非侵入式心输出监测方法是否能够帮助减少脊髓麻醉诱导的低血压发生率。研究采用随机对照试验设计，选取了200名符合特定条件的产妇，其中103人接受esCCO指导的血管加压素给药（esCCO组），其余88人作为对照组（control group）。研究时间为2020年5月13日至2022年4月27日，地点为日本福冈的某医院。所有参与者均签署了知情同意书，并通过伦理审查。

研究发现，esCCO组的低血压发生率显著低于对照组。具体而言，对照组中43名产妇（49%）在脊髓麻醉后出现低血压，而esCCO组仅有20名（19%）出现低血压，差异具有统计学意义（P < 0.001）。这表明，通过实时监测心输出量的变化趋势，并在心输出量下降10%或更多时提前给予血管加压素，有助于更早地识别和干预低血压的发生。此外，研究还发现，esCCO组中使用的血管加压素剂量（262 ± 189 μg）显著高于对照组（186 ± 149 μg），这可能是因为esCCO组在低血压发生前就进行了干预，从而减少了对血管加压素的依赖。

尽管esCCO组在低血压发生率方面表现出优势，但在其他次要指标上，如恶心呕吐的发生率、反应性高血压（reactive hypertension）和脐动脉血pH值方面，两组之间未见明显差异。反应性高血压在esCCO组的发生率为24%，而在对照组为15%，虽然这一差异未达到统计学显著性，但研究者指出，该研究可能未具备足够的统计效力来检测此类差异。因此，这一结果仍需在更大样本量的研究中进一步验证。

在新生儿方面，研究显示两组的Apgar评分（1分钟和5分钟）均相似，且脐动脉血pH值未见明显差异。虽然有两名对照组产妇和一名esCCO组产妇的脐动脉血pH值低于7.2，但这些情况并未对新生儿造成明显危害。这说明即使在脊髓麻醉诱导的低血压情况下，新生儿的酸中毒风险可能并不显著，或者在本研究中未被充分观察到。

本研究的创新之处在于，它首次尝试将非侵入式心输出监测应用于剖宫产手术中，并评估其在预防低血压方面的有效性。esCCO基于脉搏波传导时间、血压和心率等参数，利用心电图（ECG）和脉搏血氧仪（pulse oximetry）进行监测。这种方法不需要额外的特殊设备，仅依赖于常规的监测工具，因此在临床实践中具有较高的可行性。然而，esCCO的准确性在某些情况下可能受到限制，尤其是在心输出量变化较大的情况下。例如，在心脏手术或肝移植等复杂手术中，esCCO与超声心动图（transthoracic echocardiography）或热稀释法（thermodilution method）相比，可能无法提供足够精确的数据。这表明，在某些特定的临床环境下，esCCO可能并不适用于所有类型的监测需求。

此外，研究还指出，血管加压素（如去氧肾上腺素和麻黄碱）的使用可能会引发反应性高血压。去氧肾上腺素通过增加血管阻力来升高血压，但其作用可能引发心率的反射性下降，从而影响心输出量。相比之下，去甲肾上腺素（norepinephrine）在提升血压的同时，能够维持心输出量的稳定，因此可能在某些情况下更优。然而，由于本研究中未使用去甲肾上腺素，这一结论仍需进一步探讨。

研究的局限性也值得关注。首先，研究采用的是简单的随机化方法，虽然操作简便，但也可能导致某些变量（如年龄、体重、妊娠期高血压等）在两组之间分布不均，从而影响结果的准确性。尽管所有参与者均为育龄期女性，且年龄分布较为相似，但其他潜在的混杂因素仍可能对研究结果产生影响。其次，esCCO的计算依赖于血压、心电图和脉搏血氧波形，因此在某些情况下，如心电图信号干扰或脉搏波形不稳定，可能导致监测数据的偏差。此外，体重变化和术前术后液体量的波动也可能影响esCCO的准确性。

尽管存在这些局限性，本研究仍为临床实践提供了重要的参考。它表明，通过非侵入式心输出监测技术，可以在一定程度上减少脊髓麻醉诱导的低血压发生率，从而改善产妇和胎儿的围术期结局。然而，该技术在实际应用中仍需进一步优化，以提高其准确性和可靠性。未来的研究可以探索更精确的监测方法，或者结合多种监测手段，以更全面地评估产妇的血流动力学状态。

总的来说，本研究为脊髓麻醉在剖宫产手术中的应用提供了新的视角。通过实时监测心输出量的变化趋势，可以更早地识别低血压的风险，并采取相应的干预措施。这不仅有助于提高产妇的舒适度和安全性，也可能减少对胎儿的潜在影响。然而，研究结果也提醒我们，在临床应用中需要权衡监测技术的优缺点，并根据具体情况选择最合适的干预策略。未来的研究应进一步验证esCCO在不同人群和不同手术条件下的适用性，同时探索更高效的血管加压素使用方案，以减少反应性高血压的发生。