高钾血症的提示指标

《Emergency Medicine News》：Hyperkalemia Pointers

　　钙剂治疗高钾血症的机制争议及药物效果综述。传统认为钙通过稳定细胞膜发挥作用，但新研究表明其可能通过其他机制调节钾离子水平。胰岛素、碳酸氢钠、沙丁胺醇等药物可暂时降低血清钾，但联合治疗无协同效应。临床仍需以透析为根本治疗手段。

　　

钙在治疗高钾血症中起什么作用？我们在医学培训期间都学过这个问题。你现在可能还在问轮转的医学生或初级住院医生同样的问题，以测试他们的医学知识。这是一个常见的问题，但答案并不那么简单：钙的作用是稳定细胞膜。但真的是这样吗？让我们先别急。

最近有两篇关于钙在高钾血症中作用的文章发表。在本月的EMRAP专栏中，我们回顾了与Anand Swaminathan博士和Amal Mattu博士的讨论，他们探讨了这些论文以及我们一直以来对钙和心脏膜功能的认知。

传统上认为，钙可以稳定细胞膜并恢复细胞的静息膜电位。然而，最新的研究正在挑战这一理论。

Amal和Swami讨论的第一篇论文是Piktel等人于2024年发表在《The Journal of Critical Care Medicine》上的文章，题为“钙治疗高钾血症的益处并非源于‘膜稳定’”。作者使用犬心肌细胞和组织样本研究了膜电位的恢复情况。他们观察了在正常和钾水平升高条件下心肌细胞的动作电位和电传导，发现高钾血症会显著减慢传导速度并缩短动作电位持续时间，导致QRS波群增宽。当给予钙治疗时，传导速度得到恢复，QRS波群变窄，但动作电位持续时间并未改变。也就是说，钙的作用机制并非通过稳定膜来实现。因此，钙似乎通过其他方式发挥作用。

虽然这些数据来自动物实验，但我们仍需探讨其在人类体内的应用情况。虽然确切的作用机制仍在研究中，但目前我们的临床实践并未因此改变：如果患者出现严重高钾血症和心电图异常，我们仍然会给予钙治疗。因此，尽管这项研究很有意义，但在临床实践中可能不会有太大影响。

另一个有趣的话题是，使用某些药物后血清钾水平会下降多少。Amal和Swami还讨论了2025年3月发表的Jessen等人撰写的综述文章《急性高钾血症的药物治疗：系统评价和荟萃分析》，该文章回顾了几种常用的降钾药物。

胰岛素

先前的研究探讨了胰岛素治疗高钾血症的剂量问题。有些研究使用葡萄糖，有些使用果糖。需要注意的是，使用胰岛素时必须同时给予糖分。这项研究发现，胰岛素仅能使钾水平降低少量到中等程度。

碳酸氢盐

关于碳酸氢盐的作用机制研究较少。一些研究表明它可使钾水平降低约0.1 mmol/L。与葡萄糖联合使用时，降钾效果更明显（降低1.8 mmol/L），但尚不清楚这是否是由于葡萄糖诱导的胰岛素释放所致。Amal指出，如果患者的心电图异常，碳酸氢盐可能具有额外的心脏保护作用。不过这种效果主要是基于个案观察，并无大量研究支持。总体而言，碳酸氢盐仍能在一定程度上降低钾水平，但作用有限。

沙丁胺醇

这项研究发现，雾化β受体激动剂可使钾水平降低约0.9 mmol/L。这一效果不容忽视，尤其是在患者无法接受静脉给药的情况下。虽然静脉注射β受体激动剂也能降低钾水平，但在美国我们很少使用这种方法。需要注意的是，β受体激动剂需要1-2小时才能发挥作用。

联合治疗

在实际临床中，我们通常会联合使用多种药物来治疗高钾血症。研究发现，这些药物联合使用并不会产生叠加或协同效应，但总体可使钾水平降低1.2 mmol/L。对于钾水平极高的患者，需要采取更积极的干预措施（如透析）。

总之，尽管这些研究很有价值，但它们对临床实践的直接影响有限。我们仍会继续使用钙治疗高钾血症（无论其作用机制如何），并在必要时调整治疗方案（甚至采用更有效的降钾方法）。

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