滑板时膝盖受伤

　　膝关节脱位合并血管损伤救治延误案例：患者因 Skateboarding 跌倒致右膝脱位，因急诊科多次延误检查（X光延迟3小时、血管检查未及时进行）及治疗（4.5小时后才复位、9小时延迟手术），最终发展为 compartment syndrome 并行 above-knee amputation。争议焦点为首次接诊医师未及时评估血管损伤（如未行 ABI 检查），放射科延误X光拍摄，以及整体处理是否符合标准护理（SOC）。肥胖患者增加膝关节脱位及血管损伤诊断难度。

　　

病例介绍

一名有哮喘和肥胖病史的年轻女性在滑板时摔倒后，因右膝疼痛和肿胀被医护人员送往急诊科（ED）。她无法行走，但医护人员检查确认她的神经和血管系统均无异常。急诊医生记录显示，她的右膝扭伤后受到了撞击，右脚出现麻木和刺痛感，由于疼痛她无法移动右腿。

检查结果显示，患者的生命体征均在正常范围内，但她属于病态肥胖。右股骨远端有畸形，右膝后方有肿胀。最初的医护人员确认她的神经和血管系统完好无损。

医生及时安排了膝关节X光检查，但由于放射科技术问题，X光片拍摄延迟了三个多小时，患者随后由另一位急诊医生接诊。X光结果显示为胫股关节脱位。这位医生发现患者的脉搏不对称，并在镇静状态下成功复位了膝关节。整个复位过程耗时长达4.5小时。随后对右腿进行了CT血管造影，发现腘动脉堵塞。患者在接受手术（约9小时后）因肢体长时间缺血而出现了筋膜室综合征，最终因坏疽不得不接受膝上截肢。

第一位急诊医生是否达到了护理标准？放射科技术人员呢？

护理分析与结果

原告观点

1. 直到患者到达医院近四小时后才发现脉搏减弱，复位膝关节又花费了另一个小时，随后才送入手术室。对于因膝关节受伤并伴有感觉异常的患者而言，这些延误明显违反了护理标准。脉搏异常本应在患者到达时就被发现；有文献记载50%的膝关节脱位会自行复位，因此等待X光结果来判断血管损伤毫无意义。
2. 没有人安排或进行动脉血流动力学检查（ABI），而这项检查应在患者到达时立即进行。如果进行了这项检查，很可能会发现异常，从而加快CT扫描和/或血管手术的决策。
3. 对于因膝关节受伤且无法行走、伴有感觉异常的患者，X光检查却延迟了三个小时，这违反了护理标准。
4. 膝关节脱位的复位过程延迟了4.5小时，同样违反了护理标准。
5. 如果腘动脉损伤后超过六小时才进行手术，肢体截肢的风险约为60%，而本案中的手术延迟了九小时，这也违反了护理标准。

被告观点

1. 初次体检时患者的脉搏正常，因此如果在急诊科早期进行ABI和CT血管造影，结果很可能是正常的。
2. 我们医院需要专门派遣血管超声技师来进行ABI检查。
3. 在繁忙的急诊科，这些延误虽然不幸，但也在情理之中。

分析

1. 任何肢体相关的主诉都应在初次问诊和体格检查时进行脉搏检查。尤其是突然出现的非创伤性腿部疼痛，可能由动脉栓塞或主动脉夹层引起，而膝关节损伤也是常见的动脉损伤和肢体缺血原因。
2. 对于任何动脉血管问题，都应立即采取紧急处理。常见的创伤性情况包括膝关节或髋关节脱位；非创伤性情况包括心肌梗死、中风、主动脉夹层和急性肢体缺血。动脉阻塞的诊断和治疗延误可能带来严重后果。如果发现明显的血管阻塞迹象，应在安排CT血管造影之前联系血管外科医生。有时并不需要CT检查，直接送患者去手术室可能更为安全。
3. 虽然本案中没有这种情况，但约50%的膝关节脱位会自行复位。自行复位的膝关节脱位虽然血管损伤风险较低，但诊断延迟的风险更高。ABI是一种简单的床边检查方法，只需使用血压计即可，有助于早期发现血管损伤并减少手术延误。
4. 需要注意的是，肥胖不仅增加了膝关节脱位的风险，还使得检查更加困难，脉搏检测也更加复杂。

病例结果

第二位急诊医生被解雇。医院和最初负责治疗的急诊医生双方通过私下协商解决了纠纷，双方都支付了保密金额。

护理标准项目是《急诊医学新闻》中的一个新栏目，重点介绍作者作为专家证人参与处理的医疗事故案例中的经验教训。希望通过与急诊医学界分享这些经验，不仅能够降低法律风险，更重要的是提升患者的未来护理质量。