出现发热、喘鸣和吞咽困难的儿童

　　14月龄健康男童因突发噪鸣呼吸、吞咽困难及流涎就诊，颈部侧位片提示会厌肿胀，经气管插管、激素及抗生素治疗痊愈。

　　

一名14个月大的男婴，其他方面健康、已接种疫苗，因急性呼吸音异常、流口水增多以及持续三天的鼻塞后无法经口进食而前往急诊科（ED）。家属注意到他在吞咽分泌物时似乎感到疼痛。患儿入院时情绪烦躁不安，心跳加快并伴有发热，室内空气中的氧饱和度为98%。体格检查显示其安静状态下有轻微的喘鸣声，口咽部无红肿或明显水肿。由于患儿对口服药物耐受性差且体格检查无明显异常，医生进行了颈部侧位X光检查（图1）。对于这名患者，最需要考虑的诊断是什么？

图1：

颈部侧位X光片。经Margaret Holstege许可使用。

诊断：会厌炎

会厌炎是指会厌及其周围组织的炎症，若不及时治疗，可能会迅速发展为气道阻塞。¹该病主要由感染引起，但非感染性原因也可能包括外伤、热烧伤、肉芽肿性疾病和血管性水肿。²在20世纪80年代末Hib疫苗问世之前，儿童会厌炎病例主要由Hib菌引起。接种疫苗后，该病的发病率发生了变化，现在主要见于成人，致病菌多为肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）、A组链球菌（Streptococcus）和金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）。^3,4在已接种疫苗的人群中，会厌炎的年发病率为每10万人中有1例，平均发病年龄为45岁。^5,6

急性会厌炎的典型症状包括突然出现的严重不适、高热、喘鸣、吞咽疼痛、分泌物难以控制、吞咽困难以及声音变化。^{1如果患者无法平躺、采取三脚架姿势或出现吸气样呼吸，应提高警惕。然而，成人患者的症状可能较为隐匿，口咽部检查可能无明显异常，且常无咳嗽。7}

诊断和治疗的第一步是早期识别会厌炎的症状。对于儿童患者来说，病情可能迅速进展为气道阻塞，因此需要持续监测气道情况，并将患者置于易于观察的治疗区域。应让患者保持舒适姿势（通常为坐姿），尽量避免刺激（例如暂缓静脉插管）。如果不会加重患者不适，可提供加湿的氧气治疗，并尽快联系耳鼻喉科、麻醉科和重症监护专家进行气道监测和管理。

对于表现出典型会厌炎症状的患者，通常不需要影像学检查；但如果诊断不明确且患儿气道保持通畅，床边颈部侧位X光片可能有所帮助。X光片可能显示会厌肿大（称为“拇指印征”），或难以观察到会厌谷（vallecular space）。需要注意的是，正常的颈部侧位X光片并不能排除会厌炎的诊断。8如果需要将患者转运至放射科，必须有熟练的医护人员陪同，并随时准备必要的气道监测设备。7

会厌炎的确诊需通过直接观察，最好在手术室（OR）等可控环境中进行，同时要有经验丰富的气道处理人员随时准备插管或手术干预。如果患者清醒且气道通畅，医生可以进行清醒状态下 flexible 喉镜检查以确诊并评估气道阻塞程度（图2）。9对于年龄较大的儿童和成人，如果阻塞程度较轻（<50%），可在ICU密切监测气道的情况下延迟插管。对于所有患者（包括6岁以下儿童），应由经验最丰富的医护人员尝试进行气管插管。9视频喉镜检查是首选方法。在检查过程中需直接抬起会厌，并准备多种尺寸的插管管子。如果插管失败，应备有另一名医生（最好是耳鼻喉外科医生）进行抢救性气道处理，因为声门上气道通常无效。7

图2：

患者入院第1、2、3天的会厌视频喉镜检查结果。经Margaret Holstege许可使用。

插管后，对会厌进行培养有助于确定致病菌。血液培养也有帮助。患者应接受7-10天的经验性抗生素治疗，覆盖肺炎链球菌、葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA）和Hib菌。^{8系统性皮质类固醇可能有助于减轻会厌黏膜水肿。10如果患者已接种疫苗，可检测其Hib抗体水平以评估疫苗效果。3患者应转入ICU接受进一步治疗。通过适当的治疗，预后良好，死亡率约为每10万例0.001例。11}

我们的患者在手术室由儿科麻醉师成功插管，同时有儿科耳鼻喉科医生在场协助。患者被转入PICU，开始接受地塞米松、头孢曲松和万古霉素治疗。会厌培养结果显示为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌S. aureus感染。Hib抗体水平在正常保护范围内。患者于第3天拔管，并完成7天的头孢曲松疗程，最终完全康复。