ASAM/AAAP关于兴奋剂使用障碍（StUD）管理的临床实践指南（CPG）：对研究优先事项的评论

《Journal of Addiction Medicine》：ASAM/AAAP Clinical Practice Guideline (CPG) for Stimulant Use Disorder (StUD) Management: Commentary on Research Priorities

　　尽管美国近50%的成瘾患者中仅有不足15%接受治疗，且约25%中途退治，但强制戒断要求仍阻碍患者参与。美国成瘾医学学会提出策略：营造非评判环境、允许非戒断患者参与、优化临床干预（如降低门槛治疗、动机增强策略）、减少行政退治、建立灵活预约机制、重视员工留存及政策调整，以提升治疗参与率和保持率，同时兼顾患者安全与社区需求。

　　在当前的药物滥用障碍（SUD）治疗领域，尽管整体参与治疗的比例较低，但患者通常只有在表现出愿意并能够持续戒断所有物质使用时，才会被鼓励进入治疗。为了改善整个群体的治疗效果，必须找到那些尚未参与治疗的人，并提高已有治疗参与者的留存率。为此，治疗提供者需要积极主动地接触患者，包括那些对治疗不感兴趣或态度犹豫的人，并设计出能够增强患者留存的服务方案。

尽管多年来的政策努力主要集中在提高证据支持的成瘾治疗的可及性上，但美国近5000万患有SUD的人中，仍有不到15%的人在一年内接受治疗。在这些接受治疗的人中，约有40%能够完成一个治疗疗程，而25%则会退出治疗，同时至少有5%的患者会被治疗机构终止治疗。这些数据表明，SUD治疗的参与率和留存率仍然面临严峻挑战。

然而，即便参与治疗的人数较少，患者通常仍会被劝阻，除非他们表现出愿意和能够实现持续戒断。在某些情况下，如果患者在治疗期间恢复了物质使用，他们可能会被行政性地终止治疗。实际上，患者因为表现出需要治疗的症状而被拒绝入院或终止治疗，这种做法与我们对成瘾作为慢性疾病的理解不符。成瘾作为一种慢性疾病，其复发是常见的现象，而不是失败的标志。

为了解决这些问题，美国成瘾医学协会（ASAM）制定了一项关于“非戒断患者在药物滥用治疗中的参与和留存”的指导方针。虽然在过去的几十年中，治疗提供者已经意识到参与和留存患者的重要性，但更新的指导方针是必要的，以应对医疗系统中根深蒂固的污名化问题，这阻碍了那些尚未准备好戒断的患者获得治疗。如果不能调整策略，以接触这一群体，那么预防过量使用导致的死亡的努力将难以取得成功。

该指导方针由专家委员会根据结构化的文献回顾制定，由于该领域证据有限，这些策略主要基于临床共识。那些有更充分证据支持的策略则被特别指出。在指导方针正式发布前，它经历了现场审查和公众意见征集。如需了解详细的方法论，请参阅补充材料，链接为：[https://links.lww.com/JAM/A611](https://links.lww.com/JAM/A611)。

在指导方针中，推荐的策略主要集中在以下几个方面。首先，治疗提供者应通过创建一个友好、无评判、并关注创伤的环境，来培养患者的信任。许多考虑接受治疗的人对参与治疗持犹豫态度，而治疗环境和氛围可以向他们传递强烈的信息。在最坏的情况下，这种环境可能传递污名、评判和敌意；而在最好的情况下，它可能传递同情、希望和尊重。治疗提供者可以采取以下措施：

- 简化入院流程，营造一个鼓励患者再次回访的环境。
- 以同情和尊重的方式与患者沟通。许多患有SUD的人在与医疗系统互动时，包括成瘾治疗系统，都感到被污名化和评判。这些经历可能导致他们远离治疗。当患者认为工作人员真正关心他们时，他们更有可能继续参与治疗。
- 帮助患者减少危害。危害减少干预措施（如纳洛酮、药物检测、无菌注射用品）可以表明治疗提供者：
- 对持续使用的可能性持现实态度；
- 重视患者的生命和健康；
- 对患者的长期康复持希望态度。

其次，治疗提供者不应将戒断作为治疗开始或继续的条件。虽然对于SUD患者而言，戒断非处方药物与以适度使用为焦点的治疗方式相比，可以带来更好的治疗效果，但当戒断是唯一可用的治疗目标时，它可能显得遥不可及。患者可能会将持续使用或回归使用视为失败，而不是学习和成长的机会。此外，这种做法可能被视为不友好和评判，从而导致一些人远离治疗。

因此，以功能性和健康改善为目标的治疗策略可能更有助于患者看到他们在治疗过程中取得的进步，从而增强他们实现更大目标的信心。特别是在住院治疗环境中，患者往往处于疾病更为脆弱的阶段，因此治疗参与可能更具挑战性。如果患者的物质使用对其他患者构成伤害风险，行政性地终止治疗或转移至另一个护理层级可能是适当的。

第三，治疗提供者应优化临床干预措施，以促进患者的参与和留存。与治疗环境一样，临床服务也可以传达同情和尊重。治疗项目可以专注于建立牢固的治疗联盟，鼓励共同决策，并倡导患者获得证据支持的治疗。

患者和治疗提供者都强调，优先考虑患者立即的需求，如食物和住宿，对于促进治疗参与至关重要。同样，当患者经历戒断或意识到戒断即将发生时，参与治疗的难度也会上升。优先处理这些需求可以表明治疗提供者理解患者的困难，重视他们的健康，并看到患者作为整体的人，而不仅仅是他们所患的疾病。

低门槛治疗是另一种支持治疗参与和建立患者与治疗提供者之间信任关系的证据支持策略，同时有助于稳定症状和减少过量使用和死亡的风险。其他证据支持的临床干预措施包括条件管理（如通过奖励机制激励患者保持积极行为）和动机增强策略（如帮助患者识别自身动机并设定现实目标）。

第四，治疗提供者应仅在最后不得已的情况下进行行政性终止治疗。行政性终止治疗可能被患者视为失败，从而加剧他们的羞耻感和绝望感。此外，行政性终止可能导致次级损失（如就业、监护权），这可能加重SUD。尽管在某些情况下，行政性终止可能是必要的，如当患者的行为对其他患者或工作人员构成伤害风险时，但治疗提供者应尽量减少这种做法。

相反，治疗提供者不应因为政策违规或纪律问题而终止患者治疗。他们应采取个性化和情境化的应对措施，并尽可能主动地预防行政性终止。例如，治疗提供者可以：

- 对工作人员进行降级和冲突解决的培训；
- 建立行政性终止委员会，以对扰乱行为采取慎重的应对措施；
- 与患者的社区联系，包括治疗项目社区和更广泛的社交支持系统。

第五，治疗提供者应努力重新吸引那些已经脱离治疗的患者。即使治疗提供者尽了最大努力，一些患者仍可能在表现出初始兴趣后离开治疗。治疗提供者可以通过以下方式重新吸引患者：

- 对错过预约的患者进行跟进；
- 询问治疗提供者是否能做些什么来保持患者的参与；
- 向患者传达他们随时可以返回治疗，只要他们准备好了。

第六，治疗提供者应建立与尚未寻求治疗的SUD患者之间的联系。治疗提供者可以采用多种策略来促进这些患者的参与，例如街头接触、社区活动以及与危害减少组织的合作。直接的街头接触可以降低治疗参与的障碍，并表明治疗提供者具有同情心、灵活性和愿意“在他们所在的地方”提供帮助的态度。

第七，治疗提供者应培养员工的接受和支持。上述策略1至6的有效性依赖于员工的认同。员工有权力营造一个友好、无评判的文化。然而，患者经常指出，来自或对员工的评判和不喜欢是导致他们自我终止治疗的主要原因。这可能需要文化上的转变，要求领导层和员工共同参与这一变革过程。因此，培养员工的支持至关重要，包括让他们参与讨论这些策略的合理性，收集他们实现治疗参与和留存目标的建议，并提供适当培训。

第八，治疗提供者应优先考虑一线员工的留存。与关爱的工作人员保持稳定关系对于建立治疗关系和提高患者留存率非常重要。如果员工队伍出现流失，将影响改善治疗参与和留存的努力。因此，管理者应直接与员工沟通，了解影响他们留存的因素，并支持员工的教育、培训和工作条件。

第九，治疗提供者应确保其政策和程序与提高所有患者，包括非戒断患者的治疗参与和留存的目标相一致。治疗提供者应考虑其服务设计的各个方面，包括政策和程序，是否支持或阻碍治疗参与和留存，并调整实践以符合上述策略。项目应努力提供灵活的预约选项，以促进治疗参与，包括在可能的情况下提供当日预约。

第十，治疗提供者应衡量进展，并致力于持续改善治疗参与和留存。治疗参与和留存是治疗质量的核心指标。在可行的情况下，管理者应与员工和患者共同参与评估计划的制定。这反映了项目对社区参与的承诺，并表明他们重视患者的真实经历，有助于建立归属感和社区意识，从而支持治疗参与。

促进非戒断患者的治疗参与和留存并不意味着治疗提供者在支持物质使用。相反，项目应以临床方式处理物质使用问题，不带评判，认识到成瘾是一种慢性疾病，而物质使用的复发是大多数患者疾病过程中的常见现象。改善SUD治疗的参与和留存是一项复杂且细致的挑战。有效的治疗手段已经存在，但它们只有在能够接触到需要这些手段的人群时，才能发挥其应有的作用。治疗提供者必须在满足每位患者需求的同时，考虑到对其他患者和工作人员的潜在风险。美国成瘾医学协会鼓励更多的研究，以实证测试这些推荐的策略，以及在保持他人安全和治疗环境有效性的同时，如何留住非戒断患者在更密集的护理层级中。