快速现场评估及由肺科医生实施的经皮超声引导下的活检安全性

《Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology》：Rapid-On Site Evaluation and Safety of Pulmonologist-Performed Percutaneous Ultrasound-Guided Biopsy

　　本研究比较经支气管冷冻活检（TBCB）与传统经支气管肺活检（TBLB）在肺泡蛋白沉积症（PAP）诊断中的效果和安全性。纳入78例患者，TBCB组诊断率78.6%显著高于TBLB组的50%（p<0.05），且TBCB获取更大标本（中位数15mm2 vs 1.5mm2），并发症无显著差异。ROC分析显示标本≥2mm2有较高预测价值（AUC=0.676）。结论：TBCB为PAP诊断的有效、安全方法。

　　肺泡蛋白沉积症（Pulmonary Alveolar Proteinosis, PAP）是一种罕见的肺部疾病，其主要特征是肺泡内异常的脂质和表面活性蛋白的积聚。该病通常表现为进行性呼吸困难，但也可能在部分患者中无明显症状。随着医学影像技术和诊断手段的不断发展，PAP的诊断流程逐渐优化，其中肺活检作为重要的确诊手段，其方法和技术的选择对诊断效果和患者安全性具有重要影响。

近年来，随着微创技术的推广，经支气管肺活检（Transbronchial Lung Biopsy, TBLB）逐渐成为一种替代传统开胸活检的手段。TBLB利用支气管镜进行取样，能够获取一定数量的肺组织样本，为病理诊断提供依据。然而，由于TBLB所获得的组织样本较小，且在取样过程中容易受到机械挤压或损伤，影响了其在PAP诊断中的准确性和可靠性。因此，研究人员开始探索更有效的微创肺活检技术，其中经支气管冷冻活检（Transbronchial Cryo-Biopsy, TBCB）因其能够获取更大、质量更优的组织样本而受到关注。

本研究旨在比较TBCB与TBLB在PAP诊断中的应用效果，包括诊断率和安全性。研究纳入了78例PAP患者，其中36例接受了TBLB，42例接受了TBCB。通过回顾性分析，研究团队收集了患者的临床数据，包括年龄、性别、吸烟史、体重指数（BMI）、动脉血氧分压（PaO?）、肺泡-动脉氧梯度（P(A-a)O?）以及肺功能指标如用力肺活量（FVC%pred）、第一秒用力呼气容积（FEV?%pred）、FEV?/FVC比值和一氧化碳弥散能力（DLCO%pred）。此外，还记录了两种活检方法所获得的组织样本数量、大小、病理病变比例以及相关并发症的发生情况。

研究结果显示，TBCB在PAP诊断中的成功率显著高于TBLB。TBCB组的诊断率达到了78.6%，而TBLB组仅为50%（P<0.05）。这一差异主要归因于TBCB能够获取更大、更完整的肺组织样本。具体而言，TBCB组的样本数量和大小均明显优于TBLB组，TBCB样本的中位数大小为15 mm2（范围：3-30 mm2），而TBLB样本的中位数大小仅为1.5 mm2（范围：0.25-8 mm2）。此外，TBCB组的病理病变比例也更高，达到了27.5%，而TBLB组仅为5%（P=0.042）。这些数据表明，TBCB在获取更具代表性的肺组织样本方面具有明显优势，从而提高了PAP的诊断准确率。

为了进一步评估样本大小对诊断的预测价值，研究团队绘制了受试者工作特征曲线（Receiver Operating Characteristic Curve, ROC），发现样本面积至少达到2 mm2时，其对PAP阳性患者的识别能力具有较高的正预测值（AUC=0.676，敏感度80.4%）。这一结果提示，样本大小是判断PAP诊断的重要指标之一，而TBCB能够有效提高样本面积，从而改善诊断率。

在安全性方面，TBCB和TBLB在并发症的发生率上没有显著差异。TBLB组出现了6例气胸（16.7%），而TBCB组仅出现2例（4.8%），两组差异不显著（P>0.05）。在出血方面，TBLB组的出血发生率为38.9%，TBCB组为35.7%，但出血严重程度（如等级2及以上）在两组之间未见明显差异。这表明，TBCB在保持较高诊断率的同时，其安全性与TBLB相当，甚至在某些方面更具优势。

本研究还指出，TBCB相较于传统TBLB具有更显著的诊断优势，其更高的样本质量和数量能够更全面地反映肺部病变情况，从而提高诊断的准确性。此外，TBCB在操作过程中利用冷冻探头，通过低温效应减少组织损伤，同时通过径向内支气管超声（R-EBUS）技术提高定位精度，使样本获取更加精准和有效。这些技术优势有助于提升TBCB在PAP诊断中的应用价值。

然而，研究也存在一定的局限性。首先，本研究为回顾性分析，可能受到数据完整性和偏倚的影响。其次，研究样本来自单一中心，可能无法全面反映不同地区或人群的临床特征。此外，样本数量相对有限，可能影响诊断结果的统计学效力。因此，未来需要更多的前瞻性、多中心研究来验证TBCB在PAP诊断中的实际效果，并进一步明确最佳样本数量和操作规范。

总体而言，本研究为TBCB在PAP诊断中的应用提供了有力支持。TBCB作为一种微创技术，不仅提高了诊断的准确性，还保持了较高的安全性，有望成为PAP诊断的首选方法。特别是在BAL结果不确定或无法明确诊断的情况下，TBCB能够通过获取更大、更完整的肺组织样本，为病理诊断提供更可靠的信息。此外，研究还强调了样本大小和病理病变比例在诊断中的重要性，建议在取样过程中优先选择受影响最严重的肺组织区域，并确保样本面积达到2 mm2以上以提高诊断率。

对于临床医生而言，TBCB的推广和应用将有助于更早、更准确地诊断PAP，从而为患者提供更及时的治疗方案。同时，由于TBCB具有较低的并发症发生率，特别是在气胸和出血方面，其操作风险相对较小，适合在更广泛的患者群体中应用。此外，研究还建议在TBCB过程中获取3至5个样本，以进一步提高诊断的全面性和准确性。

综上所述，TBCB在PAP诊断中的应用具有重要的临床意义。其更高的诊断率和良好的安全性使其成为一种值得推广的微创技术。未来的研究应进一步探索TBCB在不同患者群体中的适用性，并结合影像学和临床表现，制定更加精准的诊断策略，以优化PAP的诊断流程并提高患者的整体治疗效果。