综述：围手术期即时超声检查

《Journal of Translational Critical Care Medicine》：Perioperative point-of-care ultrasound

　　POCUS在围手术期中的应用及TEE在紧急情况下的诊断价值，涵盖术前评估低血容量、胃排空、术中监测动态左心室流出道梗阻、肺栓塞、心包填塞等并发症，并分析TEE的适应症、并发症及操作规范。

　　点对点超声（Point-of-care ultrasound, POCUS）是一种在手术前后快速评估患者状况的重要工具，其在术前和术后都能发挥关键作用。POCUS不仅能够诊断常见的围术期疾病，还能帮助制定适当的治疗方案。然而，在手术过程中，由于患者体位和手术操作的限制，经胸超声（transthoracic POCUS）往往难以进行，这使得经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）成为一种关键的替代方法。TEE不仅允许麻醉医生实时监测心血管系统，还能在紧急情况下，如低血容量、心肌缺血、心包积液、主动脉夹层和心脏骤停等，进行快速诊断并指导治疗。本文详细探讨了POCUS在围术期的应用，包括术前血容量评估、预测麻醉诱导后的低血压风险以及评估胃排空情况。同时，本文还介绍了TEE的基本原理，并着重关注其在手术中诊断紧急情况的作用。

在围术期，患者的心肺状态可能会发生显著变化，需要快速诊断和干预。随着超声设备在手术室中的普及，POCUS能够在短时间内对患者进行评估，从而预防并发症，判断血容量状态，并诊断术中紧急情况。尽管经胸超声是一种无创的评估方法，但在术中，由于手术纱布的遮挡，其应用受限。因此，TEE在这些情况下显得尤为重要。术前POCUS的应用范围包括术前的血容量评估、预测麻醉诱导后低血压的发生风险，以及评估胃排空情况。术中，TEE可以帮助识别低血容量、左心室（LV）功能不全、右心室（RV）功能不全以及心肌壁运动异常等常见并发症。这些诊断结果有助于调整麻醉管理方案，例如给予液体补充、使用血管活性药物、调整药物剂量，甚至改变术后处理策略，如ICU的使用或心脏专科会诊。

术前血容量评估是POCUS的重要应用之一，可以帮助识别低血容量、血容量反应性以及麻醉诱导后低血压的风险。通过测量颈静脉直径、左心室流出道（LVOT）速度时间积分（VTI）、颈动脉校正流时（FTc）和下腔静脉（IVC）塌陷指数（CI）等参数，可以预测患者在麻醉诱导后是否会发生低血压。研究表明，术前测量的IVC-CI值大于40%以及LVOT-VTI值小于17.5 cm，是预测低血压的重要指标。此外，FTc值小于330-379 ms（使用Bazett公式）或小于327-335 ms（使用Wodey公式）也被证实可以准确预测术后低血压的发生。POCUS能够帮助识别术前存在低血容量的患者，从而在麻醉诱导前进行适当的干预，如液体补充，以减少术后低血压的发生率。

术前胃超声是一种新兴的评估方法，用于术前判断胃内容物是否充足，从而降低肺误吸的风险。尽管美国麻醉医师协会（ASA）提出了术前禁食指南，但这些指南并不总是适用于所有情况，特别是在紧急手术、患者病史不可靠或存在延迟胃排空的疾病（如糖尿病、胃肠道疾病、妊娠、严重器官功能障碍和肥胖）中。胃超声可以提供更精确的胃内容物评估，从而决定是否需要调整术前禁食时间或进行其他干预。通过超声波图像，可以判断胃内容物的体积和性质，例如胃内容物是否为空、液体或固体。此外，胃超声还可以用于验证围术期禁食指南的准确性，确保患者在手术前处于安全状态。

在术中，POCUS的应用也至关重要。术中可能出现各种血流动力学事件，如低血压、低氧血症和心脏骤停等。POCUS可以快速诊断这些事件，帮助麻醉医生做出及时的处理决策。然而，术中患者体位和手术操作可能会限制经胸超声的使用，因此TEE成为一种重要的补充手段。TEE可以提供更详细的图像，帮助识别术中并发症，如低血容量、心肌缺血、心包积液、主动脉夹层和肺栓塞等。例如，TEE可以观察到心室壁运动异常（RWMA）或主动脉瓣膜异常，这些信息对于调整麻醉管理、使用血管活性药物或进行液体补充至关重要。

尽管TEE在术中应用具有显著优势，但它也有一定的禁忌症和潜在并发症。例如，严重的食管病变、活动性上消化道出血、食管切除术、胃部病变以及颈部活动受限等情况下，TEE的使用是不适宜的。此外，TEE可能会导致一些并发症，如食管穿孔、胃出血、食管裂伤或食管憩室等。因此，在使用TEE之前，需要仔细评估患者的适应症和禁忌症，并采取适当的预防措施。

在TEE的操作过程中，正确的探头放置是确保图像质量和诊断准确性的关键。术中TEE探头的放置需要一定的技巧，包括确保探头的机械控制轮未锁定，避免因操作不当导致并发症。在放置探头时，需要将患者的头部置于中线位置，并将探头向后弯曲以适应咽部和舌根的解剖结构。通过将探头推进到咽部后方，确保探头面向前方（朝向舌部），可以提高图像质量。此外，术中TEE探头的放置需要结合多种操作技巧，如使用视频喉镜辅助放置探头，以提高成功率并减少咽喉损伤的风险。

TEE的多个标准图像可以用于诊断不同的术中并发症。例如，中段食管四腔视图可以用于评估心房和心室的大小、心室壁运动以及三尖瓣和二尖瓣的功能。通过调整探头的角度和位置，可以获取其他重要的图像，如中段食管长轴视图、心房和心室的大小、心室壁运动以及主动脉瓣膜的评估。这些图像可以提供关于心脏功能、血容量状态和血流动力学变化的重要信息。例如，TEE可以用于评估主动脉瓣膜疾病、主动脉根部病变、心室功能以及左心室流出道梗阻（LVOTO）等。

在术中评估休克时，TEE能够帮助区分四种主要的休克类型：低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克和分布性休克。这些休克类型需要不同的治疗策略，而TEE可以提供快速而准确的诊断。例如，低血容量性休克通常表现为心脏腔体缩小、心室壁运动增强以及静脉塌陷指数升高。心源性休克则可能表现为心室扩张、心室壁运动减弱以及三尖瓣反流。TEE还可以用于评估肺栓塞（PE）和脂肪栓塞（FES）等特殊类型的休克。对于PE，TEE可以观察到右心室扩张、心室壁运动异常以及三尖瓣反流等特征。而FES则可能表现为右心房内出现明亮的微气泡，这通常是由于骨科手术中骨髓中的脂肪被释放进入循环系统所致。

在评估心包积液和心包填塞时，TEE具有高度的敏感性和特异性。即使是非常小的心包积液，TEE也能提供清晰的图像，帮助识别心包填塞的病理生理特征。例如，心室壁运动异常、心房塌陷以及静脉塌陷指数升高都是心包填塞的重要指标。TEE还能够用于评估主动脉夹层，特别是当患者出现急性胸痛或血压异常时。TEE可以观察到主动脉壁内的内膜瓣膜，帮助判断夹层的位置和范围。

在心脏骤停的情况下，TEE可以作为急救的重要工具。它可以在心肺复苏（CPR）过程中实时监测心脏功能，帮助识别可逆性原因并指导治疗。例如，TEE可以观察到心室壁运动异常、右心室扩张或心包积液等特征，这些信息对于调整CPR策略和选择适当的治疗措施至关重要。此外，TEE还可以用于区分心室停搏（PEA）和心室颤动（VF），从而指导除颤时机的选择。

TEE在ECMO（体外膜肺氧合）中的应用同样重要。它能够指导ECMO的置管和管理，帮助评估心室功能、血容量状态以及可能的并发症。例如，在VA-ECMO（静脉动脉ECMO）中，TEE可以确保右心室卸载和系统血压支持，同时避免左心室扩张。在VV-ECMO（静脉静脉ECMO）中，TEE可以用于优化静脉引流和回流导管的位置，确保氧合血液能够顺利通过三尖瓣进入循环系统。TEE在ECMO中的应用还可以帮助识别术中可能的禁忌症，如严重的主动脉反流或主动脉夹层，从而避免不必要的并发症。

综上所述，POCUS在围术期的应用具有重要的临床价值。它能够帮助识别高风险患者、评估血容量状态、监测心脏功能以及诊断各种术中并发症。TEE作为POCUS的一种重要形式，在术中评估血流动力学稳定性、低氧血症和心脏骤停等方面发挥着关键作用。此外，TEE在ECMO中的应用也显示出其不可替代的价值。随着技术的进步和临床经验的积累，POCUS和TEE在围术期的应用将更加广泛和精确，为患者提供更安全的手术环境。