中国专家关于重症监护血液吸附技术的指导（2025年）

《Journal of Translational Critical Care Medicine》：Chinese expert guidance on critical care hemoadsorption (2025)

　　血吸附疗法（HA）作为重症医学重要辅助治疗手段，在脓毒症、重症急性胰腺炎等疾病中展现潜力，但存在临床证据异质、吸附材料及操作标准不统一等问题。我国专家团队制定共识，系统梳理HA原理、材料分类、操作流程及并发症管理，明确适应症、时机及联合治疗策略，旨在推动标准化、安全有效的临床应用。

　　### 血液吸附技术在重症监护中的应用现状与挑战

近年来，血液吸附（Hemoadsorption, HA）作为一种重要的体外血液净化技术，在重症监护领域得到了广泛的应用。HA通过特定的吸附装置，从患者的血液中去除有害物质，如毒素和炎症介质，从而改善患者的病情。这项技术在治疗脓毒症、急性重症胰腺炎（SAP）、中毒和横纹肌溶解症（RM）等严重临床病症中展现出独特的价值。然而，随着临床应用的不断扩展，HA也面临着诸多挑战。

首先，HA材料的多样性导致了临床选择标准的缺乏。目前，常用的吸附材料包括天然材料（如活性炭）和合成树脂及新型高孔材料。这些材料在吸附机制、去除效率以及适用范围上存在显著差异，使得在实际临床操作中难以形成统一的标准。其次，现有的研究结果高度异质性。一方面，一些随机对照试验（RCTs）未能证实HA在降低死亡率方面具有明显优势；另一方面，观察性研究则普遍认为HA可以降低炎症介质水平，改善血流动力学状态。因此，对于不同疾病，HA的启动时机、吸附材料的选择以及抗凝策略尚未统一。

为了解决这些问题，中国医疗质量控制中心重症医学专业组组织了一支多学科专家团队，旨在制定一项全国性的共识指南。该指南不仅总结了当前的临床证据，还明确了HA的基本概念、材料分类、临床应用模式、操作流程、抗凝策略以及安全注意事项。此外，指南还为不同临床场景下的HA使用提供了专家建议，以促进HA在重症监护中的标准化、安全性和有效性。

### HA的基本概念与吸附原理

HA是一种通过特定吸附装置从患者血液中去除有害物质的治疗方法。该过程涉及将患者的血液引出体外，经过吸附装置去除毒素和炎症介质后，再将处理后的血液回输至体内。随着材料科学的发展，吸附材料逐渐从天然材料（如活性炭）转向合成树脂和新型高孔材料，这使得HA在调节炎症和免疫反应方面展现出更广泛的应用潜力。

吸附过程主要依赖于物理吸附、化学吸附和离子交换三种机制。物理吸附涉及吸附剂与目标分子之间的疏水性结合；化学吸附则依赖于正负离子之间的静电吸引；离子交换则是通过吸附剂表面的化学性质与目标分子相互作用。吸附剂的孔隙结构对其吸附效率和选择性具有重要影响。例如，孔隙的大小和分布决定了吸附剂对不同分子的吸附能力。此外，吸附剂的种类也会影响其对特定溶质的吸附容量。因此，在选择吸附材料时，需要综合考虑其物理化学性质和吸附性能。

### HA材料的分类与溶质去除效果

HA材料可以分为非特异性吸附材料和特异性吸附材料。非特异性吸附材料包括活性炭、树脂等，它们能够吸附广泛的分子，但对特定分子的选择性较低。特异性吸附材料则包括带有阳离子功能基团的吸附剂、免疫吸附剂等，它们能够针对特定的溶质进行吸附。

例如，活性炭因其高比表面积（可达500-1400 m2/g）而具有良好的吸附性能，但其生物相容性较差，容易引起血小板聚集和激活。为了改善这一问题，一些研究开发了活性炭涂层技术，以减少其对血液成分的不良影响。然而，涂层可能会堵塞活性炭的孔隙，从而降低其吸附性能。相比之下，碳化树脂是一种合成活性炭，具有良好的机械强度和生物相容性，能够克服活性炭的缺点，提高吸附效率。

特异性吸附材料如阳离子吸附剂和免疫吸附剂则具有更明确的吸附目标。阳离子吸附剂能够选择性地吸附血液中的阴离子物质，如内毒素。而免疫吸附剂则能够通过与抗原和抗体的结合去除特定的免疫成分，如抗体或免疫球蛋白。不同吸附材料的溶质去除范围也有所不同，例如HA130适用于分子量0.5-30.0 kDa的物质，而HA330/380则能够去除中等分子量和大分子量的炎症介质和毒素。

### HA的安全性与潜在风险

吸附材料的安全性是HA临床应用的重要考量因素。理想的吸附材料应具备良好的生物相容性、吸附选择性和机械性能。生物相容性是指材料在与人体接触时不会引起不必要的免疫反应或炎症反应。随着技术的发展，HA材料的生物相容性得到了显著改善，从而减少了对免疫细胞的影响。

然而，HA治疗过程中仍可能引发一些并发症，如低血压、生物不相容性反应、吸附剂颗粒栓塞、凝血功能障碍和空气栓塞等。低血压可能与血液体积减少有关，尤其在已有低血容量的患者中更为常见。生物不相容性反应可能表现为寒战、发热、胸闷、呼吸困难以及白细胞或血小板的暂时性减少。吸附剂颗粒栓塞可能引发严重的呼吸困难和血压下降，需要立即终止治疗并采取相应的对症治疗措施。

凝血功能障碍可能与吸附过程中对凝血因子的消耗以及血小板的聚集和激活有关。因此，在HA治疗过程中，需要密切监测患者的凝血功能，并根据需要调整抗凝策略。空气栓塞则是由于在治疗前未能完全排除管路中的空气，或者在治疗过程中管路连接不紧密，导致空气进入血液循环。空气栓塞可能引起突发性呼吸困难、胸闷、咳嗽，甚至导致缺氧和昏迷，一旦确诊，必须立即停止吸附治疗，并采取高浓度吸氧或其他对症治疗措施。

### HA的操作流程与注意事项

HA的操作流程因吸附材料和治疗模式的不同而有所差异。对于血浆吸附，通常需要先进行血浆分离，再将分离后的血浆通过吸附柱去除有害物质。操作过程中，需要对吸附柱进行预冲洗，以确保其性能的稳定性。同时，吸附柱的连接位置也需要特别注意，以避免空气栓塞等并发症的发生。

在HA治疗过程中，抗凝策略的选择至关重要。常用的抗凝剂包括无分馏肝素、低分子量肝素（LMWH）、纳呋拉啡、阿加曲班等。选择抗凝剂时，需要根据患者的凝血状态和治疗需求进行个体化调整。例如，对于无明显出血风险的患者，通常首选无分馏肝素；而对于高出血风险的患者，可以选择纳呋拉啡或阿加曲班。

此外，在HA治疗过程中，需要对患者的凝血功能进行持续监测，并根据监测结果调整抗凝剂量。例如，使用肝素时，可以监测活化部分凝血活酶时间（APTT）和活化凝血时间（ACT），以确保抗凝效果。对于使用钠柠檬酸作为抗凝剂的情况，需要监测滤器后的游离钙浓度，以避免钙离子的过度消耗和代谢并发症的发生。

### HA在不同临床场景中的应用

HA在不同临床场景中的应用具有一定的差异性。例如，在脓毒症的治疗中，HA可能通过减少炎症介质水平和改善血流动力学状态来改善患者的预后。然而，目前的临床证据尚不足以证明HA能够显著降低脓毒症的死亡率，因此需要更多的大规模RCTs来验证其临床价值。

在急性重症胰腺炎（SAP）的治疗中，HA可能通过去除炎症介质和改善器官功能来发挥积极作用。然而，现有的研究结果存在显著的异质性，且多数为观察性研究，因此需要更多的高质量临床试验来明确HA在SAP治疗中的作用。

对于严重中毒的患者，尤其是那些中毒物质具有脂溶性或高度蛋白结合的患者，HA的早期应用可能具有重要意义。例如，在有机磷农药中毒的患者中，HA的早期使用可能有助于缩短ICU停留时间和降低28天死亡率。然而，目前关于HA在中毒治疗中的最佳时机、材料选择以及长期预后仍需进一步研究。

在心脏手术中，HA可能通过减少术后炎症介质水平和改善血流动力学状态来减轻CPB（心肺转流）带来的不良影响。尽管一些小型RCTs显示HA能够降低术后炎症因子水平，但大规模的临床研究仍需进一步开展，以明确其长期疗效。

对于横纹肌溶解症（RM）的治疗，HA能够快速去除血液中的肌红蛋白，降低肾损伤的风险。然而，由于缺乏大规模的临床试验数据，HA在RM治疗中的最佳应用仍需进一步探索。

### HA的并发症及其处理

HA治疗过程中可能引发多种并发症，如低血压、生物不相容性反应、吸附剂颗粒栓塞、凝血功能障碍和空气栓塞等。这些并发症的处理需要及时和有效的干预措施。例如，低血压可能需要通过补充血容量来缓解，而生物不相容性反应可能需要通过静脉注射糖皮质激素和吸氧治疗来应对。

吸附剂颗粒栓塞是一种较为严重的并发症，可能导致呼吸困难和血压下降。一旦出现这种情况，必须立即停止治疗，并采取相应的对症治疗措施。凝血功能障碍则可能与抗凝剂的使用不当有关，需要根据患者的具体情况调整抗凝方案，并密切监测凝血指标。

空气栓塞的发生可能与治疗前未能完全排除管路中的空气有关，因此在治疗前必须进行充分的排气操作。一旦确诊空气栓塞，必须立即停止治疗，并给予高浓度吸氧或其他必要的对症治疗。

### HA的抗凝策略与应用建议

在HA治疗过程中，抗凝策略的选择对治疗的安全性和有效性至关重要。目前，常用的抗凝剂包括无分馏肝素、LMWH、纳呋拉啡和阿加曲班等。对于无明显出血风险的患者，无分馏肝素通常是首选；而对于高出血风险的患者，则可以选择纳呋拉啡或阿加曲班。

此外，在HA联合CRRT（连续性肾脏替代治疗）的情况下，钠柠檬酸可以作为局部抗凝剂使用，但需要密切监测电解质水平和酸碱平衡。对于严重中毒的患者，特别是那些需要联合HD（血液透析）或CRRT的情况，需要综合考虑吸附材料的选择和抗凝策略的调整。

在HA治疗过程中，还需要根据患者的具体情况进行动态调整。例如，如果患者在治疗过程中出现严重的低血压或凝血功能障碍，可能需要调整抗凝剂的剂量或更换治疗方案。同时，对于某些特殊情况，如肝功能不全或弥散性血管内凝血（DIC），需要采取特殊的抗凝策略。

### 专家共识与未来展望

为了促进HA在重症监护中的标准化应用，中国医疗质量控制中心重症医学专业组联合多个学术机构和专家团队，共同制定了这项专家共识。该共识不仅总结了HA的临床证据，还明确了其核心概念、材料分类、临床应用模式、操作流程、抗凝策略和安全注意事项。此外，共识还为不同临床场景下的HA使用提供了专家建议，以帮助临床工作者更好地理解和应用这项技术。

未来，HA在重症监护中的应用仍需进一步的研究和探索。特别是对于某些特定的临床场景，如脓毒症、急性重症胰腺炎和中毒，需要更多的高质量临床试验来验证其疗效和安全性。同时，HA材料的进一步优化、吸附效率的提高以及抗凝策略的改进也将是未来研究的重点方向。随着技术的不断进步和临床经验的积累，HA有望在更多重症疾病的治疗中发挥重要作用。