护理学生有针对性的药物管理实践：一项多站点研究

《Nursing Education Perspectives》：Deliberate Practice of Medication Administration Among Nursing Students: A Multisite Study

　　护理学生临床判断能力提升研究显示，基于Tanner模型的临床推理反思提示能显著提高其临床判断行为（LCJR评分提升5.8分，t=5.31，p<0.001）和NCLEX应试能力（得分提升0.071，t=5.14，p<0.001）。研究验证了结构化模型教学在临床场景中的有效性，为护理教育提供理论支持与实践路径。

　　本研究探讨了基于结构化和模型导向的临床推理反思提示在预许可护理学生临床环境中的有效性，旨在促进临床判断能力的发展。研究采用准实验设计，结合Lasater临床判断量表（LCJR）和基于国家护理委员会（NCSBN）临床判断测量模型的NCLEX试题。反思提示的设计依据Tanner的临床判断模型（TCJM），结果显示在LCJR评分和NCLEX准备度方面均存在统计学意义上的显著提升（t=5.31和t=5.14，p<.001）。这表明，通过结构化和模型导向的反思教学方法，可以有效增强护理学生的临床判断能力，并提升其NCLEX考试准备度。

临床判断能力是护理教育的核心目标之一，它对于提供安全、有效的患者护理至关重要（Tanner, 2006）。然而，目前关于不同教学策略在培养临床判断能力方面的研究仍较为有限，尤其是在临床环境中。近年来的数据表明，新毕业注册护士（NGRNs）的准备度有所下降，仅7%的护士在2020年被评估为具备足够的能力，而40%的护士未能识别患者的急症或病情变化（Kavanagh & Sharpnack, 2021）。这反映出护理教育在实际应用能力培养方面存在一定的挑战。

尽管已有大量关于教学方法的研究（Gonzalez et al., 2021），但在临床环境中的实际应用效果仍缺乏充分的实证支持（Gonzalez & Nielsen, 2024）。将临床判断模型（CJM）融入临床教学，以有意识地培养学生的认知能力和元认知能力，是解决这一问题的一种可能方式（Nielsen et al., 2023）。本研究使用LCJR和NCLEX风格的试题，评估基于Tanner临床判断模型（TCJM）的临床推理反思提示对护理学生临床判断行为的影响。这些试题与NCSBN的临床判断测量模型（NCJMM）保持一致，确保了评估的全面性和相关性。

临床判断模型为学生提供了一个系统性的框架，使其能够识别临床线索、分析其意义、采取适当行动并评估结果。这种结构化的进步对于弥合学术教育与临床实践之间的鸿沟具有重要意义。研究表明，将反思实践与理论模型相结合，可以显著提升学习效果，特别是在结合教师的建设性反馈时（Nielsen et al., 2023）。这种反思方式不仅促进了学生的深度思考和决策过程，还为他们在临床环境中提供了实践机会。

在本研究中，我们提出了两个研究问题：1）基于TCJM的临床推理反思提示如何影响本科护理学生的临床判断行为，如通过LCJR进行评估？2）基于TCJM的临床推理反思提示如何影响学生在NCJMM框架下通过NCLEX试题评估的临床判断行为？这两个问题共同探讨了结构化反思提示在护理教育中的实际应用效果。

研究采用准实验设计，经过机构审查委员会批准后，从一所位于美国中西部的私立大学中招募了有意向参与的护理学生。这些学生来自不同阶段的医学-外科课程，包括15名初级学生、10名第一学期的高年级学生和10名最后一学期的高年级学生。样本涵盖了传统和加速课程两种类型，其中6名学生来自传统课程，3名来自转学课程，26名来自加速课程。样本中包含27名女性和8名男性，年龄范围在20至44岁之间，平均年龄为24岁。根据G*Power计算，为了达到0.80的统计功效和0.05的显著性水平，本研究需要至少26名参与者。

为了回答第一个研究问题，研究使用LCJR对学生的临床推理反思提示进行评分，以评估他们在临床环境中的临床判断行为发展。LCJR最初为护理教育而设计，因其可靠性和有效性而受到广泛认可。它基于TCJM，是唯一专门用于测量护理学生临床判断能力的工具（Gonzalez et al., 2021；Lasater, 2007）。LCJR在不同环境和用途中都得到了验证，其在本科护理学生中的信度和效度被认为是可接受的，α值在0.80至0.97之间，子量表的α值在0.89至0.93之间，学生自我评分的α值在0.81至0.82之间。

为了回答第二个研究问题，研究使用了符合NCJMM并符合NCSBN标准的NCLEX风格试题，以评估学生的临床推理和知识水平。这些试题经过精心设计，以适应不同阶段的护理课程，确保它们与各阶段学生预期掌握的知识和技能相匹配。例如，早期阶段的试题侧重于基础概念，而更高阶段的试题则针对更复杂的临床情境，适合高级学生应对。

研究过程分为几个阶段，首先是为临床教师提供一小时的培训，培训内容涵盖TCJM的基本原则、研究程序和时间表，以及在临床环境中有效实施教学策略的方法。在每个临床日，教师会引导学生通过标准化的临床推理反思提示进行讨论，确保不同教学场景和教师之间的一致性。数据收集主要在第一和最后一个临床日进行，初期进行预测试讨论，后期进行后测试讨论。所有预测试和后测试讨论均由主要研究者（PI）负责，PI在讨论后立即使用LCJR对学生对提示的回应进行评分，并基于PI的实时观察进行评分。

在第一个临床日之前，使用一个安全平台进行预测试，该平台提供符合NCJMM的验证过的NCLEX风格试题。这些考试包含50道题目，总分/正确题目百分比范围从0到100。在干预结束后，即最后一个临床日，学生完成了类似的后测试。成绩数据，包括分数和正确回答数量，均以电子方式记录并安全存储。

在数据分析方面，研究问题1通过配对样本t检验来比较干预前后两组的得分变化，以评估LCJR所测临床判断行为的均值是否有显著差异。研究问题2则通过另一个配对样本t检验来比较NCLEX试题的得分变化，以判断临床判断在NCJMM框架下的表现是否显著提升。这种方法确保了研究结果的科学性和严谨性。

研究结果表明，基于TCJM的临床推理反思提示显著提升了学生的临床判断能力。在研究问题1中，干预后LCJR的得分（M=25.43，SD=7.15）显著高于干预前的得分（M=19.63，SD=6.44）。得分平均增加了5.8分，95%置信区间为4.822至6.778。这一提升具有统计学意义（t(34)=12.052，p<.001），表明干预有效增强了学生的临床判断能力。效应量，通过Cohen’s d测量为2.037，被认为是极大的，说明干预对学生的临床判断行为产生了显著影响。

在研究问题2中，结果显示干预后NCLEX风格试题的得分（M=0.662，SD=0.068）显著高于干预前的得分（M=0.592，SD=0.073）。得分平均增加了0.071，95%置信区间为0.051至0.090。这一提升同样具有统计学意义（t(34)=7.223，p<.001），表明干预有效提升了学生在NCJMM框架下的临床判断能力。效应量，通过Cohen’s d测量为1.221，被认为是较大的，进一步证明了干预对学生临床判断能力的显著影响。

讨论部分指出，研究结果表明，基于TCJM的临床推理反思提示显著提升了护理学生的临床判断能力，不仅体现在实际操作中，也体现在对NCLEX试题的应对上。这一发现与以往研究结果一致，强调了结构化和模型导向教学策略的有效性（Gonzalez et al., 2021；Nielsen et al., 2023）。TCJM的分阶段方法提供了有意的认知支架，使学生能够将理论知识与临床实践联系起来。NCLEX风格试题的提升成绩支持了将NCJMM作为评估工具的整合，强化了其在评估临床判断能力方面的有效性。基于TCJM的结构化反思方式使学生有机会练习决策，从而增强其应对实际临床挑战和准备Next Generation NCLEX-RN考试的能力。

研究结果还突显了结构化框架在护理教育中的关键作用。TCJM和NCJMM的结合为发展和评估临床判断能力提供了全面的方法。通过将这些模型整合到临床教学中，教育者可以为学生提供必要的工具，使其能够有效应对复杂的医疗环境。结构化的反思支架增强了临床推理能力，进而提升了临床判断能力，为学生提供了面对真实世界患者护理的准备。

此外，研究结果也强调了教师持续发展的必要性。临床教师在引导学生进行反思学习过程中发挥着至关重要的作用。为教师提供关于TCJM和高阶问题的系统培训，可以提升临床教育的质量。在具备结构化框架的教师指导下，学生将能够持续参与高质量的反思学习，从而在临床实践中获得更好的成长。

研究的局限性包括其单一地点设计和较小的样本量，这可能会影响研究结果的普遍适用性。此外，临床暴露的差异以及外部因素如学生情绪、临床环境或教师风格的不同，也可能对研究结果产生影响。未来的研究应扩展至多个机构，涵盖更多样化的群体，以提高研究结果的适用性。

结论部分指出，本研究提供了充分的证据支持在护理教育中整合TCJM和引导反思讨论的必要性。研究结果表明，这些策略在提升学生的临床判断能力方面非常有效，无论是在实际操作中还是在应对NCLEX风格试题时，都有效地弥合了学术学习与实践应用之间的差距。结构化的、及时的、基于模型的临床教学方法可以成为培养护理学生认知和元认知能力的重要工具，最终为他们面对复杂现实患者护理做好准备。

未来的研究应尝试在不同环境和群体中复制本研究，以提高结果的普遍适用性。纵向研究可以追踪临床判断能力的发展，提供关于这些干预措施长期影响的见解。探索其他临床判断模型以及加强教师在反思讨论方面的培训，也有助于进一步推动护理教育的发展。