并非所有处于活动期的骨髓瘤都需要治疗

《Oncology Times》：Not All Smoldering Myeloma Needs Treatment

　　慢性多发性骨髓瘤（SMM）治疗需个体化分层：反对无差别治疗，强调需基于临床和生物标志物（如APOBEC）重新分类为MGUS或真性骨髓瘤。现有风险模型（Pethema等）预测不足，治疗如来那度胺（CR率0%）和达克珠单抗（CR率8.8%）虽延缓进展但疗效有限且副作用显著（达克珠单抗3-4级感染16.1%）。研究证实规范监测（含影像学）对低风险患者更安全。结论：应仅在临床试验中为高危SMM治疗，并开发基于基因组/免疫标志物的精准分层工具。

　　

纽约大学格罗斯曼医学院珀尔马特癌症中心临床骨髓瘤项目主任Faith Davies博士在最近于纽约市举行的“Great Debates & Updates”会议上表示，并非所有患有冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）的患者都应接受治疗。

“风险预测模型仍不够完善，现有的治疗方法也无法实现根治。关于这些疾病会导致器官损伤的观点缺乏充分证据支持。目前针对SMM的疗法能够带来良好的长期生存结果，”Davies说道。

SMM是一个基于临床特征而非生物学特征定义的疾病类型。40岁及以上人群中SMM的患病率为0.53%。Davies强调：“我们没有必要，也不应该对40岁以上人群中的0.5%的人进行治疗。”

循证医学旨在确保选择高质量的治疗方案，并使诊断基于实证数据而非个人臆断。“循证医学依赖数据支持；如果有数据，我们就应该仔细分析这些数据，”她说道。

目前常用的风险预测模型主要基于疾病的负担程度来制定，但这些模型之间的共识度较低（例如Pethema、20/20和PANGEA模型之间的差异明显）。

“我们需要从生物学角度将剩余的SMM患者重新分类为MGUS（意义未明的单克隆丙种球蛋白病）或多发性骨髓瘤，”Davies指出。SMM患者在表型和基因型上与MGUS或多发性骨髓瘤有相似之处。大约19%的SMM患者可能被重新归类为MGUS。她进一步解释：“某些SMM患者具有免疫保护性特征；全基因组测序揭示的突变负担及特定基因（如载脂蛋白B mRNA编辑酶APOBEC）可预测疾病的进展。”

具有MGUS特征的高风险SMM患者的疾病进展风险较低，其中3.5%至7.4%的患者属于此类。无论是未经治疗还是接受治疗的MGUS高风险患者，其疾病进展的时间和5年进展率没有显著差异。MGUS高风险患者的2年进展风险为4.5%。当前的 risk 分类工具尚未考虑基因组因素的影响。

迄今为止，SMM的治疗方法尚无法实现根治。“相关研究中的反应率并不高，我们面临的一个难题是难以彻底清除所有恶性克隆细胞，”Davies指出。

ECOG E3A06随机试验表明，早期使用来那度胺治疗SMM可显著延缓疾病进展至有症状的多发性骨髓瘤并减少器官损伤。该试验显示，完全缓解率为0%，部分缓解率为50%，死亡风险比降低了0.46；同时，90名接受来那度胺治疗的患者中有18人因不良反应而停止用药。

AQUILA试验中，接受皮下注射达妥单抗治疗的高风险SMM患者相比单纯观察组，其进展为活动性多发性骨髓瘤或死亡的风险显著降低，总体生存率也更高。不过，完全缓解率仅为8.8%，且16.1%的患者出现了3级或4级感染。

一项针对2014年后确诊的427名SMM患者的研究强调了在基线和随访期间进行监测及使用先进影像学检查的重要性。

Davies强调：“使用现代诊断和风险分层标准时，并发症的风险相对较低。低风险SMM的进展风险与MGUS相似；但早期干预以防止器官损伤的观点缺乏充分证据支持。”

Davies总结道：“我们需要根据临床和生物学特征（即基因组和免疫生物标志物）将SMM重新分类为MGUS或多发性骨髓瘤。这将有助于开发更精确的风险预测工具，并实现对高风险患者的密切监测。目前，SMM的治疗应仅在设计严谨的临床试验中进行，并且治疗方法需具备根治性和安全性。”