Nail Plafond Angle：一种评估胫骨骨折术中冠状错位的新型技术

《Techniques in Orthopaedics》：Nail Plafond Angle: A Novel Technique to Evaluate for Intraoperative Coronal Malalignment in Tibia Fractures

　　Lisfranc关节低能量损伤采用微创灵活固定技术，通过氟显像评估稳定性，经皮导丝固定结合缝线锚定实现稳定固定，减少软组织损伤和感染风险，术后6周可负重，12-16周恢复运动，疗效优于传统内固定或关节融合术。

　　Lisfranc关节，又称跗骨间关节，是足部结构中一个关键的连接点，主要由第二跖骨与中足骨（如 medial cuneiform）之间的韧带和骨骼构成。这一关节在日常活动中承担着重要的支撑和稳定功能，任何损伤都可能对患者的行走、运动能力甚至生活质量产生深远影响。Lisfranc关节损伤可以由低能量或高能量的创伤引起，例如轻微的扭伤、跌倒，或是严重的车祸、运动伤害等。这些损伤可能表现为韧带撕裂或骨骼骨折，其中低能量损伤往往容易被忽视，尤其是在临床诊断过程中，若缺乏足够的警惕性，可能导致错误的治疗方案，最终引发创伤性关节炎等后遗症。

对于Lisfranc关节损伤的治疗，通常分为非手术和手术两种方式。非手术治疗适用于轻微的韧带损伤或稳定的骨折，主要通过短腿石膏固定和非负重阶段来实现。而手术治疗则包括开放复位内固定（ORIF）和直接关节融合（primary arthrodesis）。尽管这些传统手术方法在临床中被广泛应用，但它们伴随着较高的手术风险，尤其是深部感染和术后硬件并发症的可能性。根据已有研究，ORIF术后深部感染的发生率约为8%，而对于开放性损伤或伴有前足损伤的患者，这一风险会进一步升高。此外，术后关节炎的发生率也较高，超过三分之一的患者在术后可能出现相关症状，需要进行硬件移除手术。这些并发症不仅增加了患者的痛苦，还延长了康复时间，影响了其恢复后的功能水平。

随着医学技术的进步，微创和柔性内固定技术逐渐成为治疗Lisfranc关节损伤的新选择。柔性内固定通过使用缝线和按钮结构，能够在保证关节稳定性的同时，保留一定程度的关节活动性。这一技术的核心优势在于其较低的软组织创伤和手术侵入性，有助于减少术后感染风险，并促进患者的早期康复。同时，柔性内固定还能够提供接近传统螺钉的生物力学强度，使得关节在恢复过程中保持良好的对位和对线。相较于传统的ORIF，这种微创技术在术后恢复阶段表现出更高的功能恢复率和更低的并发症发生率，为患者提供了更优的治疗方案。

在实施柔性内固定手术时，术前评估至关重要。术中需要通过荧光透视检查，对患侧和健侧的Lisfranc关节和中足关节进行应力测试，以明确是否存在明显的不稳定情况。若发现第一跖骨关节或外侧柱存在不稳定，通常需要采用传统的ORIF方法进行处理，而非微创柔性内固定。对于低能量损伤的患者，若关节稳定，可以采用微创技术进行治疗。具体操作中，术者会在第二跖骨的背外侧进行2厘米的切口，随后在荧光透视的指导下，将引导针从第四跖骨的皮肤表面穿入，沿着背侧路径引导至第二跖骨的基底部。这种引导针的穿入方式有助于确保植入物的起始点和轨迹符合解剖学要求，从而提高手术的成功率。

在完成引导针的放置后，术者会使用缝线和按钮结构进行固定。首先，将缝线穿过引导针的镍钛合金环，并从背侧切口拉出。随后，缝线的尾端会被拉过Lisfranc关节和中足骨，最终在第二跖骨的外侧固定按钮。这一过程需要精确的手术操作，以确保缝线的张力和固定点的稳定性。为了进一步增强固定效果，术者可能会在中足骨上使用Swivelock锚定装置，将缝线尾端固定在中足骨的适当位置。这种双重固定方式有助于防止关节在术后出现移位，提高整体的稳定性。

术后康复过程同样需要细致的管理。患者通常需要佩戴短腿石膏，保持非负重状态2周，随后过渡到骨折靴中进行4周的逐步负重训练。在术后第6周，患者可以开始部分负重，通过拐杖辅助行走。到了第12至16周，大多数患者能够恢复到正常的行走状态，并逐步回归日常活动或运动。这一阶段的康复管理强调循序渐进，避免过早负重导致关节再次受损。同时，术后定期随访和影像学检查也是确保治疗效果的重要手段，通过AP和侧位荧光透视图像评估关节的对位和固定情况。

在术后功能恢复方面，柔性内固定技术相较于传统螺钉固定具有明显的优势。首先，由于其微创特性，手术过程中对周围软组织的损伤较小，减少了术后感染的风险。其次，缝线和按钮结构能够提供更自然的生物力学环境，使得关节在恢复过程中保持一定的活动性，从而避免关节僵硬和活动受限的问题。此外，研究数据显示，采用柔性内固定技术的患者在术后6个月的AOFAS评分（足部功能评分）显著高于传统螺钉固定组，表明其在功能恢复方面具有更好的效果。同时，患者的视觉模拟量表（VAS）评分也较低，说明其术后疼痛控制更为理想。

长期来看，柔性内固定技术的并发症发生率远低于传统ORIF方法。在回顾性研究中，使用柔性内固定技术的患者在平均66个月的随访期内未出现任何并发症，而传统螺钉固定则存在较高的硬件相关问题，如螺钉刺激、固定失败和关节活动受限等。这些问题不仅影响患者的康复进程，还可能导致需要再次手术的二次干预，增加医疗成本和患者的身心负担。因此，柔性内固定技术在降低术后并发症风险方面表现出色，为患者提供了更为安全和高效的治疗方案。

此外，这一技术在运动医学领域的应用也显示出其独特的价值。对于需要恢复运动能力的患者，柔性内固定允许他们在术后较短时间内开始负重训练，并在12至16周后回归运动。这与传统螺钉固定相比，能够显著缩短康复周期，提高患者的运动恢复质量。同时，由于缝线结构的生物相容性和柔韧性，患者在术后较早阶段便能感受到关节的正常活动，从而减少心理上的不适和焦虑。

尽管柔性内固定技术具有诸多优势，但在实际应用中仍需注意一些潜在的风险。例如，缝线结构可能无法提供足够的固定力，导致关节复位失败。在这种情况下，医生可能需要重新使用复位钳进行关节复位，并采用螺钉固定作为补充措施。此外，引导针的穿入可能会对浅层腓肠神经的分支造成损伤，尽管这种并发症尚未在现有文献中被广泛报道，但理论上仍需警惕。然而，由于穿入部位靠近神经分支的分布区域，即使发生神经损伤，患者也可能不会出现明显的功能障碍或感觉异常。

总体而言，微创柔性内固定技术为Lisfranc关节损伤的治疗提供了新的思路和方法。它不仅在术中减少了软组织创伤，提高了手术的安全性，还在术后促进了患者的快速康复和功能恢复。通过精确的植入物放置和适当的术后管理，这一技术能够有效避免传统治疗方法中可能出现的并发症，为患者带来更优的治疗体验和更好的预后效果。未来，随着技术的不断优化和临床经验的积累，柔性内固定有望在更多类型的Lisfranc关节损伤中得到应用，成为一种更为普遍和有效的治疗手段。