“CS”两线技术：一种稳定儿童不稳定型桡骨颈部骨折的新方法

《Techniques in Orthopaedics》：The “CS” 2-Wire Technique, A Novel Way to Stabilize the Unstable Pediatric Extraarticular Radial Neck Fracture

　　Lisfranc关节低能量损伤的微创灵活固定技术通过减少软组织损伤、优化植入物轨迹实现稳定固定，术后6周可恢复负重并加速康复，长期并发症风险低于传统螺钉固定。

　　Lisfranc关节，又称跖跗关节，是足部结构中非常关键的一部分。它连接了足骨的跟骨与跖骨，主要负责维持足部的稳定性，尤其是在行走和承重过程中。Lisfranc关节的损伤可以由低能量或高能量的创伤引起，包括扭伤、骨折或韧带撕裂。这些损伤可能对患者的日常生活和运动能力产生严重影响，尤其是当损伤未被及时发现和处理时，可能导致长期的后遗症，如创伤性关节炎。因此，对于Lisfranc关节损伤的诊断和治疗需要高度重视，尤其是在低能量损伤的情况下，其韧带性损伤往往容易被忽视，缺乏治疗可能带来更严重的后果。

传统的治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗适用于轻微的韧带损伤和稳定的骨折，通常包括使用短腿石膏固定以及限制负重一段时间。手术治疗则通常采用开放复位内固定（ORIF）或直接关节融合术（primary arthrodesis）。ORIF是一种常见的治疗方式，通过使用金属内固定物将骨折部位复位并固定，以促进愈合。然而，这种手术方法也伴随着一定的风险，尤其是在需要广泛解剖操作的情况下，深部感染的风险可达8%，对于开放性损伤或伴有前足损伤的患者，这一风险还会进一步增加。此外，使用刚性内固定物可能导致晚期并发症，如超过三分之一的患者出现创伤性关节炎，而内固定物的移除率也较高，分别达到26%和19%。

近年来，随着植入材料技术的进步，一种新的微创治疗方法——柔性内固定术逐渐受到关注。这种技术通过使用缝线和按钮结构的植入物，既保持了与传统金属螺钉相近的生物力学强度，又允许关节保持一定的活动性。柔性内固定术的优势在于，它能够减少对软组织的创伤，同时降低手术过程中的解剖操作需求，这在一定程度上降低了术后并发症的风险。此外，通过使用引导针，外科医生可以在足背的任意位置引入缝线，从而引导其到达第二跖骨基底部，这种灵活性使得植入物的放置更加精准。

在手术过程中，患者被平卧放置于手术台上，并在术前进行非无菌止血带的使用。在铺无菌巾之前，外科医生会使用透视检查对Lisfranc关节和前足的其他关节进行应力测试，以评估是否存在不稳定性。通过在不同角度下进行检查，可以更全面地了解损伤情况，从而决定是否采用微创柔性内固定术。如果发现第一跖跗关节或侧柱存在不稳定性，则需要采用传统的ORIF手术。在确定无明显不稳定性后，外科医生会在足背和足底进行必要的解剖操作，以完成骨折的复位和固定。

手术的关键步骤包括引导针的放置和缝线的引入。引导针通常被放置在第二跖骨基底部的外侧边缘，通过已有的足背切口引入。然而，这种方法在实际操作中存在一定的局限性，因为软组织可能限制引导针的轨迹，使其难以实现平直的穿过路径。为了解决这一问题，一些外科医生采用了改良的引导针放置方法，即通过第四跖骨的外侧皮肤引入引导针，并将其引导至第二跖骨基底部。这种方法不仅保留了合适的起始点，还允许引导针以平直的轨迹穿过Lisfranc关节和中足骨，从而提高手术的成功率。

在完成引导针的放置后，外科医生会使用钻头在中足骨的内侧进行钻孔，以便后续放置干扰螺钉。缝线则被穿过引导针的环形结构，并通过引导针的退行性路径被拉出至足背切口。缝线的尾端被拉紧并保持一定的张力，以便在后续步骤中进行按钮的放置。当缝线的尾端被拉紧后，外科医生会使用干扰螺钉将其固定在两个缝线尾端之间。此时，如果发现中足关节没有进一步的不稳定性，缝线尾端可以被剪断，切口则被缝合。如果存在中足关节的不稳定性，外科医生会使用止血钳在足背切口和中足切口之间创建通道，从而将缝线穿过足底，并将其固定在中足骨上。这种方法可以为患者提供第二个固定点，从而增加整个系统的摩擦力，防止固定物的松动。

在术后恢复阶段，患者通常需要佩戴短腿石膏或支具，并在两周内限制负重。随后，患者会被转移到骨折靴中，继续接受保护性治疗，持续四周。在两周后，患者可以开始通过脚跟部分承重，并使用拐杖辅助行走。在六周后，患者可以逐渐从骨折靴中过渡出来，开始使用正常鞋子进行承重。大多数患者在术后12至16周左右可以恢复到正常的活动状态。

柔性内固定术相较于传统的ORIF和直接关节融合术，具有多个优势。首先，它显著减少了对软组织的创伤，同时降低了手术过程中的解剖操作需求。其次，通过引导针的灵活使用，外科医生可以更精确地放置缝线和按钮结构，从而提高手术的稳定性。此外，由于关节的活动性得以保留，患者可以更早地恢复承重和活动能力，这对于希望尽快回归运动的患者来说尤为重要。在术后中期至长期的恢复过程中，传统螺钉固定的患者可能会出现硬件相关的并发症，如螺钉刺激、硬件失效和活动受限，最终可能需要移除内固定物。而柔性内固定术则较少出现这些问题，因为它能够减少硬件对周围组织的刺激，从而避免患者需要进行二次手术，以及其带来的并发症。

在并发症方面，虽然柔性内固定术尚未被广泛报道存在严重的并发症，但理论上可能存在一定的风险。例如，缝线可能无法提供足够的力量来维持骨折的复位，此时可能需要重新复位骨折，并采用传统的螺钉固定。此外，由于引导针需要通过第四跖骨的外侧进行穿刺，可能会对浅表腓神经的分支造成损伤。然而，这种损伤尚未在临床中被详细记录，且由于穿刺点位于神经分支的附近，即使发生神经损伤，患者可能不会出现明显的感觉变化。总体而言，使用柔性内固定术的并发症风险较低，尤其是在回顾性研究中，该方法未出现明显的并发症，并且患者能够以较高的恢复率回归运动。

在术后康复的早期阶段，患者通常需要严格限制活动，以确保骨折和韧带的愈合。随着恢复的进展，患者可以逐渐增加活动量，以促进功能的恢复。柔性内固定术的恢复过程相较于传统手术更为顺利，因为它允许关节保持一定的活动性，从而减少术后僵硬和关节炎的发生。此外，患者可以更早地开始承重和行走，这有助于改善血液循环，促进组织的修复和再生。

在术后中期，患者通常需要在支具的保护下进行逐步训练，以增强足部的肌肉力量和稳定性。此时，外科医生会评估患者的恢复情况，并根据需要调整康复计划。在术后后期，患者可以逐步恢复到正常的活动水平，包括进行体育运动和日常活动。对于希望尽快恢复运动能力的患者来说，柔性内固定术的优势尤为明显，因为它不仅能够提供良好的固定效果，还能减少对关节活动性的限制，从而加快康复速度。

在长期的随访中，柔性内固定术的患者通常表现出较好的功能恢复和较低的并发症发生率。研究表明，采用柔性内固定术的患者中，91.4%能够恢复到受伤前的功能水平，并且在术后评估中表现出较高的AOFAS评分。此外，患者的恢复时间较短，通常在12至16周内可以恢复到正常的活动状态，而采用传统螺钉固定的患者可能需要更长的时间。在长期随访中，采用柔性内固定术的患者较少出现深部感染或硬件相关的并发症，这表明该方法在长期效果上具有显著的优势。

总体而言，Lisfranc关节的损伤治疗需要根据损伤的类型和严重程度进行个体化选择。对于低能量损伤，尤其是韧带性损伤，采用微创柔性内固定术是一种较为理想的选择。这种方法不仅能够减少手术创伤，还能提高手术的稳定性，并加快患者的康复速度。通过使用缝线和按钮结构的植入物，外科医生可以在微创的条件下完成骨折的复位和固定，从而降低术后并发症的风险。此外，这种方法允许患者在较短时间内恢复承重和活动能力，这对于希望尽快回归正常生活的患者来说具有重要意义。在临床实践中，随着对微创技术的进一步研究和应用，柔性内固定术有望成为Lisfranc关节损伤治疗的重要选择之一。