血液灌流联合解毒疗法成功救治敌敌畏与溴鼠灵混合重度中毒一例：临床管理策略与毒理学机制分析

《International Journal of Emergency Medicine》：Successful management with hemoperfusion and antidotal therapy of severe combined dichlorvos and rodenticide poisoning: a case report

　　本刊推荐：针对敌敌畏(DDVP)与溴鼠灵(brodifacoum)混合中毒这一复杂毒理学难题，研究人员通过一例73岁男性患者的成功救治案例，系统阐述了联合解毒方案（累计使用阿托品1189mg、碘解磷定21.8g、维生素K1660mg）与血液净化（2次血液灌流+9小时连续性静脉-静脉血液滤过）的协同作用。研究证实血浆胆碱酯酶<200 U/L可作为无基础肝病患者中毒严重程度的关键标志，且血液灌流能有效清除毒素，为多重毒物暴露的临床管理提供了新见解。

　　

在急诊医学领域，混合性中毒始终是临床医生面临的重大挑战。当两种不同作用机制的毒物同时进入人体，可能产生复杂的毒代动力学和毒效动力学相互作用，使得诊断和治疗变得尤为棘手。敌敌畏（DDVP）作为一种强效有机磷农药，通过不可逆地抑制胆碱酯酶活性，导致乙酰胆碱在突触间隙过度积累，引发典型的胆碱能危象；而溴鼠灵作为第二代香豆素类抗凝血灭鼠剂，则通过抑制维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）的肝脏合成，破坏正常凝血功能。这两种毒物的混合摄入可能通过神经系统和凝血系统的叠加与协同效应，产生"1+1>2"的毒性反应，但相关临床报道极为罕见。

《International Journal of Emergency Medicine》近期报道的一例成功救治案例，为这类复杂中毒的管理提供了宝贵经验。一名73岁患有高血压和抑郁症的男性，在摄入约150mL敌敌畏和10mL溴鼠灵1小时后被送至急诊。患者初期表现为血压升高（137/116 mmHg）、肌肉震颤和衣物强烈刺激性气味，随后迅速出现意识状态恶化、氧饱和度下降至90%以及消化道出血等严重并发症。

研究人员通过多学科协作的救治方案，在18天的治疗期内实施了综合性干预策略。关键治疗技术包括：早期胃肠道净化（温水催吐和活性炭吸附）、特异性解毒剂阶梯式给药（根据胆碱酯酶活性动态调整阿托品和碘解磷定剂量）、以及血液净化技术的组合应用（两次血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过）。特别值得关注的是，治疗团队对血液净化期间解毒剂药代动力学变化进行了精准管理，针对碘解磷定（pralidoxime iodide）蛋白结合率低、分布容积小的特性，在体外循环治疗期间适当增加剂量或缩短给药间隔，确保了有效的血药浓度。

临床病程与生化指标动态变化

入院时实验室检查显示血浆胆碱酯酶<200 U/L（正常值5900-12220 U/L），活性仅存17%，符合中重度中毒标准。毒理学检测证实敌敌畏血药浓度2.16 mmol/L，溴鼠灵0.13 μmol/L。尽管患者拒绝洗胃，但通过温水催吐清除了约6000mL胃内容物，随后分次口服50g活性炭。胆碱酯酶活性在24小时内从17%提升至24%（365 U/L），第2天进一步恢复至32%（734 U/L），对应临床状况的逐步改善。

凝血功能异常与出血管理

患者早期出现呕血和鼻衄，并发广泛皮下瘀斑。凝血检查显示血小板降至50×10⁹/L，活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至141.4秒，凝血酶时间（TT）无法测出。通过输注400mL新鲜冰冻血浆和维生素K₁治疗，凝血功能迅速改善。值得注意的是，与典型溴鼠灵中毒导致的持久性凝血病不同，该患者凝血参数在首日波动后趋于稳定。

毒素清除与生化指标监测

血液净化后毒理学监测显示，敌敌畏浓度在首日从2.16 mmol/L降至0.51 mmol/L，溴鼠灵已检测不到。随诊中发现D-二聚体、肌红蛋白和肌钙蛋白一过性升高，提示存在毒素介导的横纹肌溶解和心肌损伤。低钾血症的纠正过程反映了器官磷中毒导致的复杂电解质紊乱。

出院后随访与特殊情况

出院8天后随访发现深静脉血栓，启用利伐沙班抗凝治疗。3周后复查显示凝血参数正常，血栓较前改善。这一血栓事件被认为与中毒无直接关联，但提示了对混合中毒患者需长期监测的重要性。

本研究通过详实的临床数据证明了联合解毒与血液净化策略对混合中毒的有效性。胆碱酯酶低于200 U/L可作为严重中毒的生物标志物，而血液灌流能显著加速溴鼠灵的清除，改变其天然半衰期长达243-1656小时的药代动力学特性。针对体外循环期间解毒剂剂量调整的探讨，特别是碘解磷定的给药方案优化，为类似病例提供了重要参考。尽管这是个案报告，但它揭示了混合中毒的复杂性和个体化治疗的重要性，为建立标准化管理协议奠定了基础。

该案例的创新性在于首次系统报道了敌敌畏与溴鼠灵混合中毒的成功管理策略，提出了胆碱酯酶水平与活性在中毒严重程度分级中的互补价值，明确了血液净化对超级华法林（super warfarin）中毒的清除效能，并强调了心肌损伤标志物与电解质平衡在预后评估中的意义。这些发现为急诊医学领域处理复杂中毒病例提供了理论依据和实践指导。