淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA）在阿尔茨海默病及淀粉样蛋白靶向治疗中的临床管理策略

　　针对淀粉样蛋白靶向疗法（ATT）治疗阿尔茨海默病（AD）过程中出现的淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA）这一关键安全性问题，研究人员系统开展了ARIA病理机制、风险因素及临床管理策略研究。研究明确了APOEε4基因型与血管因素对ARIA风险的显著影响，提出了基于MRI的监测方案和分级管理策略，为ATT的安全临床应用提供了重要指导依据。

　　

随着阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）治疗进入疾病修饰治疗新时代，淀粉样蛋白靶向疗法（amyloid-targeting therapies, ATT）的出现为早期AD患者带来了延缓认知功能衰退的新希望。目前美国食品药品监督管理局（FDA）已批准donanemab（Kisunla?）和lecanemab（Leqembi?）两种ATT药物用于治疗轻度认知障碍和轻度痴呆期AD患者。然而这些靶向淀粉样蛋白β（amyloid-beta, Aβ）的单克隆抗体在清除脑内Aβ沉积的同时，也带来了一个不容忽视的安全性挑战——淀粉样蛋白相关影像学异常（amyloid-related imaging abnormalities, ARIA）。

ARIA作为ATT治疗中最主要的安全性问题，表现为脑水肿/积液（ARIA-E）或出血/浅表铁质沉着（ARIA-H）两种形式，可通过磁共振成像（MRI）检测发现。虽然大多数ARIA事件无明显临床症状，但严重情况下可能危及生命。因此深入理解ARIA的发病机制、风险因素和临床管理策略，对于确保ATT治疗的安全性至关重要。本文基于发表在《Drugs & Aging》的综述文章，系统介绍ARIA的相关知识，为临床实践提供指导。

研究人员通过系统梳理ATT临床试验数据和相关文献，综合运用神经影像学评估、遗传学分析和临床管理策略研究等方法。研究基于大量临床试验参与者数据，采用标准化MRI扫描协议（包括FLAIR、T2*-GRE和SWI序列）进行ARIA的检测和分级，同时结合APOE基因分型技术评估遗传风险因素。

2 Pathophysiology and Forms of ARIA

研究指出ARIA的发生与ATT治疗后血管完整性受损有关。Aβ清除过程中，ATT与血管Aβ结合可能引发炎症反应和血管通透性增加，导致血液成分渗漏到脑组织。根据渗漏物质性质不同，表现为ARIA-E（液体渗出引起水肿/积液）或ARIA-H（血液渗出引起出血/铁质沉着）。两种形式可单独或同时发生，在MRI影像上呈现特征性表现：ARIA-E在FLAIR序列上表现为高信号"白色区域"，ARIA-H在T2*-GRE或SWI序列上表现为低信号"暗区"。

3 ARIA Risk Factors

研究确认了多个ARIA风险因素。APOEε4基因型是最主要的遗传风险因素，携带两个APOEε4等位基因的纯合子患者风险最高。血管性风险因素包括微出血、浅表铁质沉着和脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy, CAA）也显著增加ARIA风险。抗凝药物和溶栓治疗的使用进一步加剧出血风险，特别是溶栓剂如tPA（组织纤溶酶原激活剂）用于疑似卒中症状时可能造成致命后果。

4 MRI Assessment

MRI是检测ARIA的唯一可靠影像学方法，CT扫描无法有效识别ARIA。研究强调需要标准化MRI采集协议，使用1.5T或3.0T场强设备，并包含对水肿敏感（FLAIR）和对出血敏感（T2*-GRE/SWI）的序列。放射科医生与临床团队的良好沟通对于准确识别和报告ARIA至关重要。

5 Clinical Assessment

大多数ARIA事件无症状，常在治疗早期（前6个月内）通过常规MRI监测发现。有症状ARIA多表现为非定位性症状如头痛、意识模糊、视力变化、头晕、恶心和步态困难，少数可出现类似卒中的局灶性神经功能缺损。临床症状严重程度分为轻度（不影响日常活动）、中度（影响日常活动）和重度（丧失活动能力），这一分级与影像学严重程度共同指导治疗决策。

6 ARIA Monitoring and Patient Management

研究提出了系统的ARIA监测和管理方案。治疗前需进行基线MRI评估，治疗期间按特定时间点（donanemab在第2、3、4、7次输注前；lecanemab在第5、7、14次输注前）进行常规MRI监测。发现ARIA后，应根据临床和影像学严重程度决定暂停或终止治疗：无症状或轻度ARIA可继续治疗并加强监测；有症状或中重度ARIA需暂停治疗直至影像学改善和症状缓解；严重ARIA需考虑大剂量糖皮质激素治疗和住院管理。

该研究全面阐述了ARIA的病理生理机制、风险因素、临床表现和管理策略，为ATT的安全应用提供了重要指导。APOE基因检测、基线MRI评估和定期影像学监测是识别和管理ARIA的关键措施。高级实践提供者（advanced practice providers, APPs）在患者教育、风险沟通和症状监测中发挥着核心作用，特别是在帮助患者和护理伙伴识别ARIA症状和与急诊人员有效沟通方面。

研究同时指出，许多关于ARIA的问题仍有待进一步探索，包括其确切病理机制、人工智能辅助检测软件的开发、改良给药策略的优化等。donanemab的TRAILBLAZER-ALZ 6研究显示逐步滴定给药可使ARIA-E发生率降低约10%，表明给药策略优化可能减少ARIA风险。

随着ATT在临床中的广泛应用，对ARIA的深入理解和规范管理将直接影响治疗效果和患者安全。该综述为临床医生，特别是高级实践提供者提供了全面的ARIA管理知识，有助于在临床实践中平衡ATT的治疗获益与ARIA风险，最终优化AD患者的治疗结局。