儿童急性乳突炎相关脑静脉窦血栓形成的临床预测因子与治疗策略研究

　　本刊推荐：为解决儿童急性乳突炎相关脑静脉窦血栓(CSVT)诊断延迟问题，研究人员开展回顾性病例对照研究，发现神经系统异常、持续发热>72 h、CRP升高和既往抗生素使用是CSVT的独立预测因子，证实抗凝治疗安全有效，为早期识别高风险患儿提供循证依据。

　　

在儿童耳鼻喉科领域，急性乳突炎作为一种常见的感染性疾病，虽然大多数病例可以通过抗生素治疗得到有效控制，但少数患儿可能发展为严重的颅内并发症，其中脑静脉窦血栓形成(cerebral sinus venous thrombosis, CSVT)尤为危险。这种并发症虽然罕见，却可能造成长期神经功能缺损甚至死亡，给患儿和家庭带来沉重负担。更令人担忧的是，CSVT的早期诊断往往因症状非特异性而延迟，错过了最佳治疗时机。目前医学界对儿童乳突炎相关CSVT的风险因素认识不足，缺乏有效的预测指标来指导早期影像学检查，且关于抗凝治疗的疗效和安全性以及血栓形成倾向筛查的价值仍存在争议。

针对这些临床挑战，由Yael Sellam和Elchanan Zloczower共同领导的研究团队在《European Journal of Pediatrics》上发表了一项重要研究，通过回顾性病例对照分析，系统探讨了儿童乳突炎相关CSVT的预测因素、治疗策略和预后情况。

研究人员采用多中心回顾性病例对照研究设计，从两家大学附属医疗中心（Kaplan医学中心和Shaare Zedek医学中心）收集了1999年至2022年间诊断为急性乳突炎并接受神经影像学检查（CT或MRI）的患儿数据。研究纳入了81例患儿，其中40例确诊为CSVT（病例组），41例无CSVT（对照组）。通过电子病历提取临床、实验室、影像学和治疗数据，采用逻辑回归分析确定CSVT的独立预测因子，并评估抗凝治疗的安全性和有效性。

研究结果显示，病例组和对照组在年龄、性别、中耳炎复发史、疫苗接种状况和入院前抗生素使用方面无显著差异。然而，四因素被确定为CSVT的独立预测因子：神经系统异常发现（OR 18.24，95% CI 3.12-150.62，p<0.01）、抗生素治疗72小时后仍持续发热（OR 4.67，95% CI 1.23-19.92，p=0.03）、既往抗生素使用（OR 4.74，95% CI 1.27-21.16，p=0.03）和C反应蛋白(CRP)水平升高（OR 1.14每mg/dL，95% CI 1.05-1.27，p=0.03）。预测模型表现出良好的区分能力（AUC=0.85）。

微生物学分析揭示病原体分布差异

对62例患儿的细菌培养结果分析显示，CSVT组中Fusobacterium necrophorum的检出率显著高于非CSVT组（37.0% vs. 5.7%），而非CSVT组中A组链球菌(GAS)更为常见（20% vs. 3.7%）。43.5%的培养结果为阴性，可能与先前使用肠外抗生素治疗有关。

治疗安全有效，血栓再通率高

26例CSVT患儿中，25例接受了低分子量肝素(LMWH)抗凝治疗，中位治疗时间为3.8个月。32例患儿接受了随访MRI检查，中位时间3.8个月，其中25例（78.1%）显示血栓完全再通。无一例患儿发生严重出血并发症。

血栓形成倾向筛查价值有限

33例患儿接受了遗传性和获得性血栓形成倾向筛查，11例发现异常，包括暂时性蛋白S缺乏（5例）、蛋白C缺乏（3例）和狼疮抗凝物阳性（3例）。仅2例患儿发现因子V Leiden(FVL)杂合突变，表明在乳突炎相关CSVT中，血栓形成倾向筛查的诊断价值有限。

研究结论与讨论部分强调，这项研究首次系统识别了儿童乳突炎相关CSVT的四个独立临床预测因子，为早期识别高风险患儿提供了实用工具。神经系统异常表现作为最强预测因子，提示临床医生需要高度重视患儿即使轻微的神经功能改变，如嗜睡、精神萎靡等非特异性症状。持续发热和CRP升高反映了感染控制的延迟，与CSVT的发生密切相关。既往抗生素使用可能通过改变病原体谱系或诱导细菌耐药性而增加CSVT风险，特别是与Fusobacterium necrophorum感染相关的病例。

研究表明抗凝治疗在儿童乳突炎相关CSVT中是安全有效的，与国际指南推荐一致。更重要的是，研究发现早期随访影像学检查（约6周）可识别出已实现血栓完全再通的患儿，从而可能缩短抗凝疗程，减少治疗负担。这与Kids-DOTT试验结果相呼应，该试验证明对于有诱因的静脉血栓栓塞患儿，6周抗凝疗程不劣于3个月标准疗程。

关于血栓形成倾向筛查，研究结果支持当前趋势，即在有明显诱因（如感染）的血栓事件中，常规血栓形成倾向筛查的临床效用有限。大多数发现的异常是暂时性的，可能与急性期反应有关，而非真正的遗传性血栓形成倾向。

研究的优势在于相对较大的样本量（针对这种罕见并发症）和严谨的对照选择，但作为回顾性研究，存在数据不完整和记录变异性的固有局限。只纳入接受神经影像学检查的患儿可能选择了更严重的病例，限制了结果对所有乳突炎患儿的普遍适用性。未来需要更大规模的前瞻性研究验证这些预测因子，并探索优化抗凝治疗策略。

总之，这项研究为儿童乳突炎相关CSVT的早期识别和管理提供了重要循证依据，强调了对有风险因素的患儿保持高度警惕、及时进行神经影像学检查和启动抗凝治疗的重要性。通过识别关键预测因子和证实治疗安全性，研究有助于改善这一严重并发症的预后，减少长期神经功能后遗症。