小儿肠造口还纳术式优化：线性吻合器与手工缝合在结肠闭锁术后吻合中的前瞻性对比研究

《International Journal of Colorectal Disease》：Optimizing pediatric loop colostomy closure: a comparative study of linear stapler and hand-sewn anastomosis

　　本刊推荐：为解决小儿肠造口还纳术式选择争议，研究团队开展前瞻性随机对照研究，比较线性吻合器（SA）与手工缝合（HS）在婴幼儿结肠闭锁术后的应用效果。结果显示SA组手术时间缩短40%（15.82±0.91 min vs 39.72±9.39 min，p<0.001），肠道功能恢复时间减半（24.82±6.34 h vs 47.56±5.65 h），住院时间缩短32小时（53.82±6.34 h vs 79.56±15.65 h，p<0.0003），且吻合口漏发生率更低（2.86% vs 8.57%）。该研究为小儿结直肠手术术式选择提供高级别循证依据。

　　

在儿科外科领域，肠造口还纳术犹如一场精细的"肠道再连接工程"。当婴幼儿因先天性肛门直肠畸形、赫希施普龙病（Hirschsprung's disease）等疾病需要临时性结肠造口时，如何安全高效地恢复肠道连续性成为外科医生面临的重要挑战。传统的手工缝合技术历经两个世纪的发展，从Lembert的浆肌层缝合法到Kocher的双层吻合术，虽已成为经典术式，但在面对婴儿纤细的肠腔时仍存在操作耗时、组织创伤较大的局限。而随着Steichen和Ravitch将吻合器技术引入外科领域，这种能够同时完成切割和吻合的创新工具，是否能在婴幼儿外科领域展现独特优势，成为值得深入探索的方向。

这项发表于《International Journal of Colorectal Disease》的前瞻性随机对照研究，由印度Sher-i-Kashmir医学研究所的Raashid Hamid教授团队完成，首次系统比较了线性吻合器与手工缝合在1岁以下婴幼儿结肠造口还纳术中的临床应用效果。研究团队通过严谨的科学设计，试图解答小儿外科领域这一长期存在的技术争议。

研究人员采用多项关键技术方法开展研究：通过计算机随机分配将70例患儿分为吻合器组（SA，35例）和手工缝合组（HS，35例）；使用MIRUS线性吻合器（印度Meril公司生产）实施侧侧吻合技术，选择3.5mm钉高的蓝色钉匣适应婴幼儿细小肠管；建立标准化术后管理方案，包括统一抗生素使用（头孢曲松+甲硝唑）和喂养启动标准；采用倾向评分匹配控制年龄、体重等混杂因素；通过长达2年的定期随访（术后1周、4周，随后每月至6个月，季度随访至2年）评估长期并发症。

研究结果

患者特征与手术指标

两组患儿在年龄（SA组5.79±3.23月，HS组4.21±3.13月）、体重（6.72±2.37 kg vs 7.01±1.88 kg）和性别比例（1.3:1 vs 1.2:1）方面均无显著差异，确保可比性。在手术时间方面，吻合器组展现出明显优势，单纯吻合时间仅需15.82±0.91分钟，显著短于手工缝合组的39.72±9.39分钟（p<0.001）。整体手术时间同样缩短约40%（35.71±11.79 min vs 59.89±12.85 min）。术中失血量也显著减少（18.34±5.67 mL vs 27.45±6.32 mL，p=0.007），体现吻合器技术对组织的轻柔处理。

术后恢复指标

肠道功能恢复时间这一主要终点指标，吻合器组仅需24.82±6.34小时，较手工缝合组的47.56±5.65小时显著缩短（p=0.05）。经口喂养时间也提前近1天（2.18±0.39天 vs 3.16±0.37天，p<0.001）。住院时间方面，吻合器组为53.82±6.34小时，明显短于对照组的79.56±15.65小时（p<0.0003），这一差异具有显著的临床意义。

并发症发生情况

在安全性方面，吻合器组吻合口漏发生率为2.86%（1/35），手工缝合组为8.57%（3/35），虽无统计学显著性，但临床差异值得关注。伤口感染率分别为8.57%和14.29%。手工缝合组有2例因吻合口漏需要再次手术，而吻合器组无再手术病例。特别重要的是，在平均1.81±0.98年的随访期内，两组均未出现吻合口狭窄或小肠梗阻等长期并发症。

技术操作细节

研究中采用的序贯吻合器技术独具匠心：首先通过侧侧吻合建立宽大腔道，再以第二个吻合器关闭共同开口。这种方法形成的功能性端端吻合，其最终吻合口长度达4-4.5厘米，有效避免狭窄风险。术中预留1分钟组织压缩时间，使纤细的肠壁适度变薄，确保钉合效果。

结论与讨论

本研究通过高水平循证医学证据证实，线性吻合器吻合技术在婴幼儿结肠造口还纳术中具有显著优势。其核心价值体现在三个方面：技术效率上，吻合时间缩短60%以上，减少麻醉暴露风险；康复质量上，肠道功能恢复加速，喂养时间提前，住院时间缩短；安全性上，并发症发生率呈现降低趋势，且长期随访证实其可靠性。

从技术机制角度分析，吻合器的优势源于其标准化操作模式：一次性完成切割吻合，减少组织牵拉；均匀的钉合压力确保血供良好；侧侧吻合形成的宽大腔道避免狭窄。相比之下，手工缝合技术的效果更依赖术者个人经验，在婴幼儿细小肠管操作时难度更大。

值得关注的是，研究团队对婴幼儿肠管生长特性的观察为技术推广提供重要理论支持。随访数据显示，吻合器吻合后的肠段能够随儿童生长而正常发育，无狭窄病例发生，这与Ordorica-Flores等学者的研究结论一致，解除了对吻合器可能影响长期肠道功能的顾虑。

成本效益分析显示，虽然单次吻合器费用略高（3200±10.25 INR vs 3000±260 INR），但缩短的手术时间、减少的并发症和住院费用，整体上可能产生正向经济效益。这对于医疗资源有限的地区尤为重要。

该研究的临床意义在于为小儿外科实践提供明确的技术选择依据。特别是在先天性消化道畸形发病率较高的地区，推广吻合器技术有望整体提升医疗质量。未来研究方向应包括更大样本的多中心验证、更长期的功能随访以及成本效益的精确评估。

当然，研究也存在一定局限：单中心设计可能影响结果外推性；样本量虽经严谨计算，但对罕见并发症的检测效能有限；印度人群的结果是否需要不同人种验证尚不明确。然而，这些局限并不削弱本研究作为目前该领域最高级别证据的价值。

总之，这项研究标志着小儿肠吻合技术进入精准化时代。线性吻合器不仅是一种工具创新，更代表小儿外科微创化、标准化的发展方向。随着器械小型化和技术普及，有望使更多婴幼儿患者受益于这种安全高效的手术方式，最终实现快速康复和改善预后的目标。