基于PLCO试验的结肠镜筛查结直肠癌漏诊率分析：病灶位置与分期特征的影响

《International Journal of Colorectal Disease》：Missed colorectal cancer diagnosis by screening colonoscopy based on the PLCO cancer screening trial

　　本研究针对结肠镜作为结直肠癌（CRC）筛查金标准仍存在漏诊的问题，基于美国前列腺、肺、结直肠和卵巢（PLCO）癌症筛查试验数据库，通过前瞻性研究方法评估结肠镜对CRC的漏诊比例及特征。研究发现结肠镜总体漏诊率达17.22%，近端结直肠癌（尤其肝曲和盲肠）漏诊风险显著增高（OR=4.49），且晚期（III/IV期）漏诊率为早期（I期）的3.78倍。该研究为优化CRC筛查策略提供了关键循证依据，提示需结合新型无创技术提升检测精度。

　　

在当今结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）防控体系中，结肠镜筛查被誉为"金标准"，其通过早期发现并切除腺瘤和癌前病变，显著降低了CRC的发病率和死亡率。然而，这把"金钥匙"并非万能——近年来越来越多的证据表明，结肠镜筛查存在不可忽视的漏诊现象，导致部分患者在接受"正常"结肠镜检查后仍被诊断为CRC，这类癌症被称为结肠镜后结直肠癌（Post-Colonoscopy Colorectal Cancer, PCCRC）。更令人担忧的是，研究表明PCCRC患者的死亡率显著高于结肠镜检测到的CRC，这使得降低漏诊率成为提升患者长期生存率的关键。

那么，结肠镜究竟会漏掉多少CRC？哪些特征的患者或病变更容易被遗漏？为了回答这些问题，来自中国医学科学院肿瘤医院和中山大学肿瘤防治中心的研究团队开展了一项深入分析，他们利用美国前列腺、肺、结直肠和卵巢（PLCO）癌症筛查试验这一大规模随机对照试验数据库，对结肠镜筛查CRC的漏诊情况进行了系统性评估。相关研究成果发表在《International Journal of Colorectal Disease》上。

研究方法概述

本研究基于PLCO试验数据库，纳入了360例经结肠镜直接检测或通过年度研究更新（ASU）问卷和国家死亡指数（NDI）检索发现的CRC患者。研究将患者分为检测组（n=298）和漏诊组（n=62），采用逻辑回归模型分析不同特征患者的漏诊风险，并通过生存曲线比较两组患者的生存差异。关键评估指标包括总体漏诊率以及按病史、肿瘤位置和分期等亚组的漏诊风险比（Odds Ratio, OR）。

研究结果

1. 总体漏诊率与患者特征

研究发现，结肠镜筛查CRC的总体漏诊率为17.22%。基线特征分析显示，两组患者在年龄、性别、种族、教育水平和CRC家族史方面无显著差异，但在结肠息肉史、肿瘤位置和分期方面存在显著差异。

2. 结肠息肉史与漏诊风险

有结肠息肉史的患者漏诊风险显著增高（OR=2.72；95%CI：1.278-5.791），漏诊率达33.3%。这表明对于有息肉史的患者，即使前次结肠镜结果为阴性，仍需加强随访和监测。

3. 肿瘤位置对漏诊的影响

近端CRC的漏诊风险远高于远端CRC（OR=4.49；95%CI：2.511-8.03）。具体到肠段，肝曲（OR=5.03；95%CI：1.501-16.858）和盲肠（OR=4.353；95%CI：1.78-10.644）的漏诊风险最高，其次为横结肠（OR=3.177）和升结肠（OR=2.795）。这一结果提示近端结肠（尤其是解剖复杂部位）是结肠镜筛查的"盲区"。

4. 肿瘤分期与漏诊的关系

随着肿瘤分期的升高，漏诊风险显著增加：II期、III期和IV期患者的漏诊风险分别为I期的2.125倍、3.778倍和3.778倍。晚期肿瘤更易被漏诊的可能原因包括其生长方式不典型或快速进展特性。

5. 生存分析

生存曲线显示，检测组患者的生存趋势优于漏诊组，但差异未达到统计学意义（P=0.19），可能与样本量较小有关。尽管如此，这一趋势仍提示漏诊可能导致诊断延迟，进而影响预后。

结论与讨论

本研究首次基于PLCO这一大规模前瞻性队列，系统评估了结肠镜筛查CRC的漏诊率及其影响因素。结果显示，结肠镜对CRC的漏诊率较高，尤其集中于近端结肠（如肝曲和盲肠）、有息肉史的患者以及晚期肿瘤。这些漏诊可能源于肠道准备不充分、操作者技术差异、病灶形态（如平坦或锯齿状病变）以及近端结肠解剖复杂性等多种因素。

值得注意的是，本研究对"漏诊"的定义包含了部分间期癌（Interval Cancer），即初次结肠镜至诊断期间新发生的癌症，这可能使漏诊率被高估。此外，PLCO数据库缺乏肠道准备质量和具体病灶定位信息，也在一定程度上限制了结果的精确性。

针对结肠镜的局限性，研究团队提出未来筛查策略应结合新兴无创技术，如多靶点粪便DNA检测和液体活检（Liquid Biopsy），这些技术受操作者影响小，对近端病变检测灵敏度高。此外，人工智能（AI）辅助结肠镜和分子标志物分析也有望进一步提升筛查精度。

综上所述，本研究为优化CRC筛查提供了重要循证依据。对于高危人群（如有息肉史、近端病变患者），应实施更严格的结肠镜质量控制（如充分肠道准备、精细操作）并探索联合筛查策略，以最大限度降低漏诊风险，最终改善患者预后。