SPI引导阿片类药物给药在创伤与骨科手术中的精准麻醉探索：一项随机对照试验

《Journal of Clinical Monitoring and Computing》：Opioid administration guided by Surgical Pleth Index in patients with a combination of general and regional anaesthesia during trauma and orthopaedic surgery: a double-blind, randomised controlled trial

　　本研究针对全身麻醉联合区域麻醉下创伤与骨科手术中阿片类药物用量精准控制的临床难题，开展了一项双盲随机对照试验，探讨 Surgical Pleth Index(SPI)指导舒芬太尼给药的临床效果。结果显示SPI指导并未显著降低术中舒芬太尼消耗量(2.29 vs 1.65 μg·kg-1·min-1*1000，P=0.906)，但发现术后24小时阿片类药物使用量有减少趋势(3.8 vs 19.1 mg，P=0.021)，为麻醉深度监测技术在不同麻醉组合中的适用性提供了重要循证依据。

　　

在现代麻醉实践中，如何精准控制阿片类药物剂量始终是困扰临床医师的核心问题。阿片类药物虽然能有效抑制手术刺激引起的伤害性反应，但过量使用会导致一系列不良反应，包括低血压、心动过缓、术后恢复延迟、恶心呕吐等，更严重的是可能引发呼吸抑制。值得注意的是，近年来英美国家出现的阿片类药物流行危机，其初始暴露往往源于围手术期用药。这种两难境地促使麻醉学界不断探索更精准的给药策略，特别是在全身麻醉与区域麻醉联合应用的复杂场景下。

创伤与骨科手术通常采用全身麻醉联合区域麻醉的模式，这种组合既能保证术中稳定的麻醉深度，又能提供良好的术后镇痛效果。然而，当患者处于全身麻醉状态时，区域麻醉的效果难以实时评估。即使实施了下肢神经阻滞，由于解剖变异或技术因素，可能无法完全覆盖手术区域的伤害性刺激传导。这种情况下，麻醉医师往往倾向于预防性给予阿片类药物，但缺乏客观指标来指导具体剂量选择。

针对这一临床痛点，伤害性感受监测技术应运而生。Surgical Pleth Index(SPI)作为最早商业化的伤害性感受监测指标之一，通过光电体积描记法获取心率间隔和脉搏波振幅数据，经标准化处理后计算出0-100范围的数值，其中20-50被认为是理想的目标区间。该技术理论上能为麻醉医师提供客观的伤害性感受状态评估，但其在全身麻醉联合区域麻醉这一特定场景下的实用价值尚需验证。

在此背景下，Kim C. Koschmieder等研究人员在《Journal of Clinical Monitoring and Computing》发表了一项创新性研究，探讨SPI指导的舒芬太尼给药在创伤与骨科手术中的应用效果。这项双盲随机对照试验旨在回答一个关键问题：与传统基于临床体征的给药方案相比，SPI指导能否在保证麻醉质量的同时减少阿片类药物用量？

研究团队采用严谨的科学方法开展此项研究。通过计算机生成的随机序列将80例患者分为SPI指导组和常规护理组，采用密封信封系统实现分配隐藏。所有患者均接受标准化麻醉方案：诱导使用舒芬太尼0.3 μg·kg^-1和丙泊酚2 mg·kg^-1，维持阶段采用全凭静脉麻醉或平衡麻醉，同时实施超声引导下的区域神经阻滞。SPI指导组根据监测值超过50持续30秒以上时给予5μg舒芬太尼，而对照组则由麻醉医师根据心率、血压等临床体征决定给药时机和剂量。

主要终点结果

数据分析显示，两组在术中舒芬太尼消耗量上无显著差异。SPI指导组调整后的中位剂量为2.29(IQR 0.29-6.91) μg·kg^-1·min^-11000，而对照组为1.65(IQR 0.83-2.63) μg·kg^-1·min^-11000(P=0.906)。接受术中舒芬太尼的相对风险为RR 0.909(95% CI 0.723-1.143，P=0.414)。这一结果明确表明，在全身麻醉联合区域麻醉的设置下，SPI指导并未实现预期的阿片类药物节约效果。

次要终点发现

尽管主要终点呈阴性结果，但次要终点的发现值得关注。术后24小时吗啡等效剂量在SPI指导组为3.8(IQR 0.0-22.5)mg，显著低于对照组的19.1(IQR 3.8-30.0)mg(P=0.021)。术后24小时内接受阿片类药物的相对风险也显著降低(RR=0.667，95% CI 0.466-0.953，P=0.026)。这一发现提示SPI指导可能对术后阿片类药物需求产生潜在影响，尽管需要谨慎解读。

SPI动态变化

研究人员通过线性混合模型分析了SPI值随时间的变化规律，发现两组患者的SPI值均以每分钟0.081的速度显著上升(95% CI 0.056-0.105；P<0.001)，但组间无显著差异。这一现象表明，在全身麻醉联合区域麻醉条件下，SPI值可能受到多种因素影响，而不仅仅是伤害性刺激强度。

相关性分析

Spearman相关性分析显示，术中舒芬太尼总剂量与罗哌卡因用量与术后疼痛评分、阿片类药物消耗量之间均无显著相关性。这一发现挑战了传统观念，即术中阿片类药物剂量与术后疼痛管理存在直接线性关系。

讨论部分深入剖析了可能的原因。SPI监测基于心率变异性和脉搏波振幅等血流动力学参数，本质上反映的是交感神经张力变化。而传统麻醉医师决策同样依赖于心率、血压等临床体征。这种本质上的同源性可能解释了为何两种方法结果相似。此外，区域麻醉本身已经显著降低了伤害性刺激的传导，可能使SPI监测的敏感性降低。

该研究的创新之处在于首次在全身麻醉联合区域麻醉这一特定场景下评估SPI监测价值。此前的研究多集中在单纯全身麻醉患者，结果存在矛盾：有些显示SPI指导能减少阿片用量，有些则显示无差异甚至增加用量。本研究为这一争议领域增添了重要证据。

然而，研究也存在若干局限性。样本量相对较小，且包含多种手术类型，可能引入异质性。虽然随机化过程严谨，但SPI指导组患者体重较高可能对结果产生一定影响。此外，针对多个次要终点的探索性分析未进行多重检验校正，需要谨慎解读阳性发现。

从更广阔的视角看，这项研究引发了对术中阿片类药物合理剂量的深入思考。近年有大规模研究显示，过少使用术中阿片类药物反而可能增加术后疼痛和药物需求。这表明阿片类药物用量与术后效果之间可能存在U型关系，而非简单的线性关系。SPI监测的价值可能需要重新定义，不应单纯追求药物用量减少，而应着眼于个体化精准给药。

这项研究的意义超越了单纯的技术验证，触及麻醉实践的核心哲学问题：如何在科技辅助与临床经验之间找到平衡点。它提醒我们，即使是最先进的监测技术，也需要在特定临床情境下验证其适用性。麻醉艺术的精髓在于根据患者个体差异、手术类型和麻醉组合，灵活运用各种监测手段和临床判断，实现真正的精准麻醉。

未来研究方向可能包括开发更特异性的伤害性感受监测指标，结合多种生理参数建立预测模型，以及在更大人群中验证不同麻醉组合下监测技术的适用性。同时，需要更多研究探讨术中阿片类药物剂量与长期预后之间的关系，为临床实践提供更全面的指导。

总之，这项研究通过严谨的试验设计回答了重要的临床问题，虽然主要终点为阴性结果，但为伤害性感受监测技术在特定麻醉场景下的应用提供了宝贵见解。它强调了个体化麻醉管理的重要性，并提示我们需要更深入地理解伤害性感受的生理基础及其与监测指标的关系。随着精准医疗理念的深入，麻醉学将继续朝着更安全、更有效、更个性化的方向发展。