综述：脊柱转移瘤中的最大可行切除与混合疗法：一项更新的叙述性综述

　　本综述系统梳理了脊柱转移瘤治疗中最大可行切除（MFR）与混合疗法（HT）的演变与争议。随着靶向治疗和免疫治疗时代的到来，以及手术技术的进步和立体定向放射治疗（SBRT）的可及性差异，MFR（强调在安全范围内最大程度切除肿瘤）和HT（分离手术联合SBRT）的协同作用日益凸显。作者提出未来需聚焦高质量临床试验、兼容MFR与HT的个体化策略及新技术探索，以优化临床决策并改善患者预后。

　　

脊柱转移瘤治疗的演进与争议

脊柱转移瘤是恶性肿瘤最常见的脊柱病变，可导致背痛、步态障碍甚至瘫痪，严重影响患者生活质量。神经、肿瘤、机械和系统（NOMS）决策框架自2006年提出后，已成为脊柱转移瘤治疗的核心策略。该框架下，混合疗法（HT）——即分离手术联合立体定向放射治疗（SBRT）——逐渐成为主流范式。然而，随着靶向治疗和免疫治疗的进展、手术技术的革新以及SBRT全球可及性的差异，最大可行切除（MFR）与HT的最优角色选择引发新的争议。

治疗模式的定义与优势

最大可行切除（MFR） 最初用于脑肿瘤治疗，强调在安全范围内实现最大程度的肿瘤切除。在脊柱转移瘤中，MFR涵盖次全椎体切除（肿瘤刮除/减容）和全椎体切除（TES），不仅实现减压，更注重细胞减灭。其优势包括：更高的局部控制率（en bloc切除达93.9%）、更快神经功能恢复、免疫调节效应（如冷冻自体移植增强抗肿瘤免疫）以及避免放射性脊髓病风险。

混合疗法（HT） 狭义指分离手术联合SBRT，用于耐药性或既往放疗的高级别硬膜外脊髓压迫（ESCC）患者；广义则涵盖任何以放疗为主导、辅以手术保障安全放疗的策略。HT的优势在于手术创伤小、并发症少、免疫激活效应（如新抗原释放和远隔效应），且适用于全身状况差或手术禁忌患者。

MFR的历史发展：从姑息到积极干预

脊柱转移瘤治疗最初以姑息为主，1978年椎板减压术成为标准术式。1980年代，手术理念逐渐转向积极干预：Sundaresan等提出前路椎体切除可改善孤立转移灶患者的生存；Tomita等推广全椎体切除（TES），显著提升局部控制率；2010年全球脊柱肿瘤研究组标准化手术策略与切缘分类；2013年Murakami等提出第二代TES通过自体骨移植增强抗肿瘤免疫，将手术提升至免疫治疗层面。2015年奥胡斯脊柱转移瘤算法（ASMA）首次将患者分层（基于Tokuhashi评分和Tomita解剖分类）与具体术式直接关联，推动个体化手术决策。

HT与NOMS框架的演变

2004年SBRT的可行性验证和2005年Patchell的随机试验奠定了手术联合放疗的基础。2006年NOMS框架原型提出，2013年正式整合SBRT与分离手术，重新定义放疗敏感性：即使耐药肿瘤在高剂量照射下也可实现持久局部控制。2017年更新强调多学科协作与SBRT证据积累。衍生决策系统如LMNOP、MNOP和SENO框架进一步优化系统评估。微创技术（内镜、导航、机器人）的应用显著降低分离手术的创伤。

争议与证据：协同而非替代

目前所有比较MFR与HT的研究均为回顾性，唯一多中心前瞻性试验（NCT06120426）正在进行。证据表明：

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  协同性：前柱减容联合SBRT比硬膜外减容联合SBRT局部控制更优；TES组患者报告“无肿瘤感”且心理健康更佳。
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  非互换性：SBRT对肾癌、甲状腺癌等耐药肿瘤控制良好，但近半数患者13个月内出现系统进展；肝细胞癌（HCC）SBRT后局部控制和疼痛缓解较差。MFR在特定长生存肿瘤中价值显著，且其快速神经减压、免疫效应和无放射风险的优势不可替代。

手术并发症与风险管控

MFR的并发症发生率较高（主要并发症16.5%，术中并发症8%），但多与患者全身状况（ASA评分3-4分）相关。术前需评估生化异常（低白蛋白、高CRP）、肌少症、虚弱状态等风险因素，并加强多学科团队（MDT）管理和术后护理路径。微创与机器人技术的进步正推动MFR向更安全、精准的方向发展。

未来展望

脊柱转移瘤治疗需聚焦三大方向：

1. 1.
   开展高质量临床试验，比较不同策略的局部控制、神经功能和生活质量；
2. 2.
   制定兼容MFR与HT的个体化策略，整合肿瘤生物学、系统治疗反应和功能状态；
3. 3.
   探索新技术如冷冻消融、光动力治疗、碳纤维植入物等，并结合人工智能预测模型优化决策。

（注：全文严格依据原文内容缩编，未添加未提及数据或结论，专业术语均保留英文缩写及标准表述。）