局部晚期宫颈癌同步放化疗后预后因素分析：MRI特征与临床指标的预测价值研究

　　本研究针对局部晚期宫颈癌(LACC)患者同步放化疗(CCRT)后预后评估难题，通过回顾性分析189例患者的MRI影像特征（包括扩散加权成像DWI和表观扩散系数ADCmean）与临床指标，发现血清鳞状细胞癌抗原(SCC)水平、肿瘤分期和残留病灶(RD)大小（≥1.1 cm）是预测无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)的独立因素，为LACC个体化治疗策略制定提供了重要依据。

　　

宫颈癌是全球女性第四大常见恶性肿瘤，其中超过50%的新确诊患者属于局部晚期宫颈癌(Locally Advanced Cervical Cancer, LACC)，即国际妇产科联盟(FIGO)2018分期中的IB2-IVA期。尽管同步放化疗(Concurrent Chemoradiotherapy, CCRT)已成为LACC的标准治疗方案，但仍有约35%的患者在治疗后出现疾病进展，5年无病生存率仅为58%。复发多发生在随访初期，预后依然严峻。因此，识别有效的预后因素，对于改善患者生存、指导后续治疗具有重要意义。

以往研究提示，肿瘤分期、组织学类型、淋巴结受累以及残留病灶(Residual Disease, RD)可能是早期预后指标。近年来，功能磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)尤其是扩散加权成像(Diffusion-Weighted Imaging, DWI)在肿瘤评估中展现出潜力。DWI通过检测水分子在组织中的运动来表征疾病，其量化指标表观扩散系数(Apparent Diffusion Coefficient, ADC)可反映肿瘤细胞密度和增殖情况，通常恶性肿瘤ADC值较低。一些研究表明，治疗前后ADC值的变化可能与治疗反应和生存结局相关，但结果存在争议，且多因素综合评估的研究较少。

为此，Li等人在《BMC Cancer》发表了一项回顾性研究，旨在探讨MRI特征（包括DWI和ADC_mean）及临床因素对LACC患者CCRT后预后的预测价值。

研究主要采用了以下关键技术方法：

1. 1.
   患者队列：从2018年5月至2020年12月共纳入189例经活检证实为局部晚期鳞状细胞癌(Squamous Cell Carcinoma, SCC)、AJCC分期T2b-T3b且完成CCRT的患者，所有患者治疗前及治疗后1个月均接受了DWI-MRI检查。
2. 2.
   影像评估：使用1.5 T MRI仪进行盆腔扫描，包括T2加权成像(T2WI)、增强DWI并自动生成ADC图。由经验丰富的妇科肿瘤放射科医生手动勾画肿瘤感兴趣区域(Region of Interest, ROI)，避免坏死区，测量肿瘤最大径（cm）及ADC_mean值（×10^-3 mm²/s）。
3. 3.
   治疗与随访：所有患者接受体外放疗(External Beam Radiotherapy, EBRT)联合铂类化疗，后接高剂量率图像引导近距离放疗(High-Dose-Rate Image-Guided Brachytherapy, HDR-BT)。治疗后定期随访，评估无进展生存期(Progression-Free Survival, PFS)和总生存期(Overall Survival, OS)。
4. 4.
   统计分析：采用Cox比例风险模型进行单多因素分析，确定PFS和OS的预测因子，并通过Kaplan-Meier曲线和log-rank检验比较生存差异，缺失数据使用随机森林算法插补。

结果

基线特征

患者中位年龄53岁，中位血红蛋白121.0 g/L，中位SCC抗原4.4 mg/dL。治疗前肿瘤最大径中位值4.3 cm，30例盆腔淋巴结(Pelvic Lymph Node, PLN)阳性。85%患者8周内完成EBRT+HDR-BT，80.9%完成同步化疗，41.2%接受CCRT后辅助化疗(Adjuvant Chemotherapy, ACT)。治疗前和中位ADC_mean分别为0.88和1.55×10^-3 mm²/s。64例患者宫颈存在RD，中位大小0.0 cm。

生存分析

中位随访58个月，56例（29.6%）出现疾病进展，23例死亡。5年PFS和OS率分别为73.8%和85.5%。AJCC分期T2b与T3a-3b患者的5年PFS率分别为87.1%和53.7%，OS率亦显著差异。

单因素与多因素分析

单因素分析显示，SCC抗原水平、肿瘤分期、治疗前肿瘤大小、RD、治疗后ADC_mean、PLN阳性和ACT是PFS和OS的预测因子。多因素分析确认SCC抗原水平（PFS: HR=2.567, P=0.002；OS: HR=1.025, P=0.015）、肿瘤分期（PFS: HR=3.282, P<0.001；OS: HR=2.517, P=0.043）和RD大小（PFS: HR=1.621, P<0.001；OS: HR=1.712, P=0.008）为独立预测因素。治疗后ADC_mean在多因素中无显著意义。

截断值分析

RD大小≥1.1 cm提示PFS和OS显著更差（5年PFS: 34.7% vs. 85.9%, P<0.001；5年OS: 65.2% vs. 91.4%, P=0.008）。SCC抗原截断值PFS和OS分别为3.2 ng/mL和4.4 ng/mL，后者作为分类标准时，>4.4 ng/mL组生存率显著降低。

讨论与结论

本研究通过整合多模态临床与影像数据，证实SCC抗原水平、肿瘤分期和RD大小是LACC患者CCRT后生存的独立预测因子。值得注意的是，ADC_mean未能成为可靠预测指标，可能与多因素交互或数据插补影响有关，也与Valentini等研究结论一致。

RD的评估尤为关键，本研究首次提出RD≥1.1 cm作为预后不良的截断值，与既往病理证实RD>1 cm降低无病生存期的报告相呼应。但MRI评估RD存在局限性（假阳性率29.2%，假阴性率11.1%），病理确认仍是金标准。对于RD患者，后续治疗策略如辅助化疗或挽救手术的选择尚无定论。本研究提示ACT虽在单因素中影响OS，但多因素中未显意义，可能与患者选择偏倚有关。近期OUTBACK和ACTLACC试验均未证明ACT生存获益，而挽救手术可能改善特定患者生存，但伴随并发症风险。

研究局限性包括缺乏病理RD验证、未纳入肿瘤体积和ADC变化率等参数，以及回顾性单中心设计的样本量限制。未来需多中心前瞻性研究验证，并探索PET/CT等多模态评估价值。

综上，该研究为LACC预后评估提供了实用指标，强调对于晚期分期、高SCC抗原及RD≥1.1 cm患者，应强化辅助治疗策略。目前作者团队正开展前瞻试验（NCT:04409860、NCT:05749887），进一步探索ACT与手术对高危患者的疗效，有望优化LACC个体化治疗范式。