住院阿片类药物使用障碍会诊选修课对医学生培养效果的评价：提升诊疗能力与减少污名化

《BMC Medical Education》：An evaluation of an inpatient opioid use disorder consult service elective for medical trainees

　　为解决医学生对阿片类药物使用障碍(OUD)临床经验不足及污名化问题，研究人员开展了一项关于住院OUD会诊服务选修课的主题研究。结果表明，该选修课显著提升了学员诊断(96%)和治疗(92%)OUD的自我准备度，临床暴露度“恰到好处”(91%)，且学员对药物使用者(PWUD)普遍持积极态度。此研究为ACGME要求的成瘾医学教育提供了有效临床实践模式。

　　

随着阿片类药物使用障碍(OUD)和阿片类药物相关过量用药问题持续加剧，这场不断恶化的公共卫生危机对医疗系统提出了严峻挑战。尽管美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)现已要求所有内科医学(IM)培训项目必须提供成瘾医学的教育经历，但现实情况并不乐观。一项2019年的调查显示，虽然大多数项目（72%）提供了OUD治疗的讲座，但提供临床经验的项目却不到20%。更令人担忧的是，许多住院医师和医学生认为自己在成瘾医学方面培训不足，并缺乏治疗OUD的信心。鉴于住院患者中OUD的高患病率，将学习者整合到现有的成瘾医学会诊服务中，似乎成为了填补这一教育空白的绝佳机会。

在此背景下，Molly Perri、Mim Ari等研究者进行了一项创新性探索，并将研究成果发表在《BMC Medical Education》上。他们评估了一项为期两周的住院OUD会诊服务选修课对医学生（包括住院医师、研究员和医学生）的影响。这项研究旨在回答几个关键问题：这样的选修课能否有效达成其学习目标？能否提升学员管理住院患者OUD的自我准备度？学员是否能获得足够的常见临床场景暴露？以及，这种沉浸式的临床体验是否会影响到学员对药物使用者(PWUD)的态度？

为了回答这些问题，研究人员在2021年7月至2023年6月期间，招募了34名学员（24名住院医师/研究员，10名医学生）参与这项选修课。课程采用认知学徒制框架，学员与OUD会诊服务的指导老师（医师或高级实践提供者）进行一对一工作，接诊新会诊病人。课程结束时，通过一份匿名的24项年终调查问卷对学员进行评估。该问卷涵盖了四个主要领域：学习目标的达成度、管理住院OUD的准备度、常见会诊场景的临床暴露度，以及对PWUD的态度。

研究结果显示，选修课取得了显著成效。在参与选修课的34名学员中，有25人完成了至少部分调查，回复率为74%。绝大多数学员（96%）在选修课前认为自己在OUD方面的培训不足，而选修课后，这一比例大幅下降至20%，80%的学员认为培训量“恰到好处”。在自我准备度方面，绝大多数学员感到有信心诊断OUD（96%同意/强烈同意）和治疗OUD（92%同意/强烈同意）。所有学员（100%同意/强烈同意）都认为自己能够采集物质使用障碍(SUD)病史并区分物质使用障碍与物质使用。此外，学员们在描述阿片类药物戒断的体征和症状（92%）、使用OUD的药物治疗（92%）、使用阿片类药物戒断的药物治疗（92%）以及描述减害原则（92%）方面都表现出高度的自信。

在临床暴露度方面，学员们普遍反馈对于评估和启动丁丙诺啡-纳洛酮（包括低剂量/微诱导方案）以及美沙酮治疗，暴露水平“恰到好处”（91%）。对于评估伴有急性疼痛和可能或确诊OUD的患者，多数人（78%）也认为暴露水平合适。

尤为重要的是，研究揭示了学员对PWUD的积极态度。几乎所有学员都认为，住院的SUD患者应该得到阿片类药物戒断的治疗（100%同意/强烈同意），并且活动性OUD患者在医院里应该接受阿片类镇痛药来管理疼痛（100%同意/强烈同意）。绝大多数学员表示，与没有SUD的人交谈和与有SUD的人交谈一样自在（96%同意/强烈同意）。所有学员都同意，SUD患者具有挑战性的医疗和社会问题，从中可以学习到很多。他们普遍不同意SUD患者永远无法恢复到拥有良好生活质量的观点（100%不同意/强烈不同意）。然而，调查也反映出学员们意识到医疗环境中存在的污名化问题，例如，多数人（80%）同意SUD患者的主诉可能不如非SUD患者受到同等重视，并且超过一半的人（52%）表示如果自己患有SUD，会因担心被区别对待而不愿告知同事。

本研究主要采用了问卷调查和描述性统计分析的方法。研究人员在选修课后向所有学员分发匿名电子问卷，问卷内容基于课程学习目标和既往评估工具设计，使用Likert量表评估学员在多个维度的感受和态度。所有数据通过REDCap电子数据采集平台管理，并使用描述性统计方法（如频数、百分比、均值、标准差、中位数）进行分析。研究获得了机构审查委员会的豁免许可。

Preparedness

结果显示，学员在诊断和治疗OUD方面的自我准备度非常高。具体而言，感觉准备充分诊断OUD的学员占比96%，感觉准备充分治疗OUD的学员占比92%。这表明选修课有效提升了学员处理OUD核心临床任务的能力。

Learning objectives

在学习目标达成方面，所有学员均同意或强烈同意他们能够达成各项核心学习目标，包括采集SUD病史、描述阿片类药物戒断症状、区分SUD与物质使用、使用OUD和戒断的药物治疗以及描述减害原则。各项指标的平均分均接近或达到4分（最高分），中位数也多为4分，说明学员普遍对自己在这些领域的技能充满信心。

Resident and student attitudes towards people who use drugs

在对PWUD的态度上，学员表现出高度的包容性和专业性。他们普遍能够区分污名化和非污名化的术语，感到与PWUD交谈同样自在，并认为可以从这些患者身上学到很多。他们强烈反对诸如“SUD患者无法拥有良好生活质量”或“用丁丙诺啡/美沙酮治疗是替代一种成瘾”等负面观点，并坚信PWUD应获得疼痛管理、戒断治疗和OUD药物治疗。

The level of exposure to consult clinical scenarios

在临床场景暴露度方面，学员对核心操作（如启动丁丙诺啡-纳洛酮、美沙酮、低剂量诱导）的暴露度评价为“恰到好处”的比例高达91%。对于评估伴有急性疼痛的OUD患者，78%的学员认为暴露度“恰到好处”，表明选修课提供了全面而适度的临床体验。

综上所述，这项研究清晰地表明，在住院OUD会诊服务中开展为期两周的选修课，能够显著改善医学生和住院医师在OUD管理方面的自我效能感，并提供适量且高质量的临床暴露。更重要的是，这种基于临床实践的沉浸式学习体验有助于培养学员对PWUD的积极态度，减少潜在的污名化观念。在当前OUD流行和ACGME加强成瘾医学教育要求的背景下，此类选修课为医学教育项目提供了一个行之有效的模式，有助于培养未来能够胜任OUD诊疗、并富有同情心的医疗工作者。尽管存在样本量较小、学员自选参与可能带来的偏倚等局限性，但本研究的结果为推广此类临床教育经验提供了有力的证据。未来的研究方向可以包括扩大培训对象范围、开发辅助课程、评估长期行为改变，并与其它教育形式（如DEA要求的MATE培训）进行比较，以进一步优化成瘾医学教育策略。