美国房颤/房扑患者抗凝治疗中的种族与社会经济差异：2007-2019年全国趋势分析

《BMC Health Services Research》：Racial disparities and trends in anticoagulant use among ambulatory care patients with atrial fibrillation and atrial flutter in the United States from 2007 to 2019

　　为解决美国房颤（AF）和心房扑动（AFL）患者中新型口服抗凝药（DOAC）使用是否存在种族和社会经济差异的问题，研究人员开展了一项基于全国门诊医疗调查（NAMCS）的重复横断面研究。研究发现，非西班牙裔黑人患者DOAC采纳速度显著慢于非西班牙裔白人患者（aPR 0.75），医疗补助（Medicaid）参保者使用DOAC的可能性也远低于私人保险者（aPR 0.14）。该研究揭示了抗凝治疗中持续存在的不平等现象，强调了确保公平获取先进疗法的紧迫性。

　　

心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）是最常见的心律失常之一，它像一个潜伏在心脏里的“不速之客”，显著增加了患者中风的风险。对于中风风险评分（CHA₂DS₂-VASc）较高的患者，口服抗凝药是预防血栓的“标准武器”。传统的华法林曾长期占据主导地位，但其使用过程繁琐，需要频繁监测。自2010年起，直接口服抗凝药（Direct Oral Anticoagulants, DOACs）登上历史舞台，它们以其更佳的安全性、更少的药物相互作用和无需常规监测的优势，迅速改变了抗凝治疗的格局。然而，这些更先进、更便捷的“新式武器”是否能够公平地惠及所有患者，却是一个巨大的问号。尤其是在美国这样一个种族多元、医疗保障体系复杂的社会中，不同群体在获得最新医疗进展方面可能存在隐形的壁垒。此前的研究虽然提示了抗凝治疗中存在差异，但数据多局限于特定医疗系统（如退伍军人健康管理局）或较早的年份，对于DOACs中后来居上的阿哌沙班（apixaban）在全国范围内的使用情况，以及种族和社会经济差异在近年的演变，人们知之甚少。

为了回答这些问题，由Vincent Kan领衔的研究团队在《BMC Health Services Research》上发表了一项研究，他们利用2007年至2019年（不含2017年）的美国全国门诊医疗调查（National Ambulatory Medical Care Survey, NAMCS）数据，进行了一项重复横断面研究。NAMCS是一项具有全国代表性的、针对办公室执业医师接诊的门诊访视的年度调查。研究团队从海量数据中筛选出成年AF或AFL患者的访视记录，最终分析了3224次访视（加权后代表约1.036亿次访视），深入剖析了抗凝药使用的趋势以及种族、 ethnicity（民族）、保险类型等因素与DOAC使用的关系。

研究人员为开展此项研究，主要运用了几个关键技术方法：首先，研究设计为基于NAMCS数据库的重复横断面分析，该数据库采用多阶段概率抽样设计，确保了数据的全国代表性。其次，研究对象的确定依赖于国际疾病分类（ICD-9-CM和ICD-10-CM）诊断编码来识别AF/AFL患者。第三，药物使用情况通过访视记录中开具、订购或继续使用的药物清单来判定，并对华法林和各类DOAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）进行分类。最后，统计分析采用了复杂的加权程序以得出全国性估计值，并运用多变量改良泊松回归模型计算调整后的患病率比值（Adjusted Prevalence Ratio, aPR），以评估种族、保险等因素与DOAC使用之间的关联，同时考虑了年份与种族的交互作用。

结果

时间趋势 in anticoagulant use（抗凝药使用的时间趋势）

研究发现，抗凝药的使用模式在2010年首个DOAC获批后发生了根本性转变。

华法林的使用从2011年开始下降，而DOAC的使用则持续上升。DOAC的采纳最初由达比加群驱动，但自2016年起，阿哌沙班成为最主要的DOAC，到2019年，阿哌沙班占所有DOAC使用量的66%。依度沙班在研究期间未见使用记录。这表明抗凝治疗实践发生了从传统药物向新型药物的显著转变，并且不同DOAC药物之间的市场份额也存在动态变化。

Factors associated with DOAC use and adoption（与DOAC使用和采纳相关的因素）

多变量分析揭示了令人担忧的差异。在调整了年龄、性别、合并症等因素后，虽然非西班牙裔黑人患者与白人患者在整体使用DOAC的可能性上未显示出统计学显著差异（aPR: 0.74），但一个关键的发现是年份与种族之间存在显著的交互作用。这意味着，随着时间的推移，非西班牙裔黑人患者DOAC使用的增长速度显著慢于非西班牙裔白人患者（交互作用aPR 0.75; 95% CI, 0.63-0.90）。这种采纳速度的差异导致了两大种族群体间治疗差距的扩大。相比之下，西班牙裔患者（aPR 1.03）或亚裔美国人、夏威夷原住民、太平洋岛民、美国印第安人或阿拉斯加原住民患者（aPR 0.97）的DOAC采纳情况与白人患者相似。在社会经济层面，医疗补助（Medicaid）参保者使用DOAC的可能性远低于私人保险者（aPR 0.14），而医疗保险（Medicare）参保者与私人保险者之间的差异则不显著（aPR 0.85）。此外，较晚的年份本身也与DOAC使用可能性增加相关（aPR 1.09）。

Sensitivity analysis（敏感性分析）

为了验证结果的稳健性，研究团队进行了敏感性分析，将分析中纳入的药物数量（最多30种）和诊断数量（最多5个）扩展到NAMCS每年收集的最大值。

敏感性分析虽然导致抗凝药使用者和AF/AFL访视的加权估计总数发生变化，但种族分布基本相似。更重要的是，关键发现依然稳健：非西班牙裔黑人患者相对于白人患者的DOAC使用差异趋势（aPR 0.91）以及医疗补助参保者使用DOAC的可能性较低（aPR 0.16）这两个主要结论在敏感性分析中依然成立，增强了研究结果的可信度。

结论与讨论

本研究通过对全国代表性门诊数据的分析，清晰地描绘了2007年至2019年间美国AF和AFL患者抗凝治疗实践的演变图景：即从华法林向DOACs的显著转变，其中阿哌沙班成为主导药物。然而，这一看似进步的趋势背后，隐藏着深刻的种族和社会经济不平等。非西班牙裔黑人患者对DOACs的采纳速度明显滞后于白人患者，导致治疗差距随时间推移而扩大。同时，医疗补助这一面向低收入人群的公共保险计划参保者，在获得更先进的DOAC治疗方面面临着巨大的障碍。

这些发现与先前在特定医疗系统或早期年份的研究相一致，但本研究将其扩展到了全国范围且更新了近年的数据，证实了不平等现象的持续性。造成这些差异的原因可能是多方面的。对于医疗补助参保者，DOACs较高的成本、报销政策以及获取倾向于开具DOACs的专科医生服务的难度可能是主要障碍。对于种族差异，除了社会经济因素外，隐含偏见、医患信任度、合并症分布（如非西班牙裔黑人患者慢性肾病患病率更高可能影响处方决策）以及获得专科护理的机会不均等都可能发挥作用。

研究的优势在于其全国代表性，避免了单一医疗系统数据的局限性。然而，也存在一些不足，例如数据基于访视而非患者个体，缺乏详细的临床风险评分（如CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED）和完整的病史；种族信息存在一定比例的缺失并通过模型填补；少数族裔和医疗补助参保者的样本量相对较小，导致某些估计值的置信区间较宽；以及NAMCS数据收集方法随时间的演变可能对趋势分析产生一定影响。尽管如此，敏感性分析支持了主要结论的稳健性。

总之，这项研究敲响了警钟：即使在新疗法不断涌现的时代，医疗不平等问题依然顽固存在。它强调了需要采取针对性策略，例如解决药物可及性的经济壁垒、加强针对医疗保健提供者的教育（包括共享决策、成本意识医疗和隐含偏见培训）、以及优化医疗政策，以确保所有AF和AFL患者，无论其种族或社会经济背景如何，都能公平地受益于抗凝治疗的最新进展，从而减少可预防的中风事件，促进健康公平。