肺炎支原体感染与同时存在的 aquaporin-4 阳性视神经脊髓炎谱系疾病：病例报告及文献综述

《BMC Pediatrics》：Mycoplasma pneumoniae infection and concurrent aquaporin-4-positive neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report and literature review

　　14岁女孩因肺炎支原体感染后出现脑脊髓炎症状，确诊为AQP4抗体阳性视神经脊髓炎谱系障碍，经激素和化疗后病情稳定。

　　这个病例报告描述了一位14岁女孩因**肺炎支原体**（*Mycoplasma pneumoniae*）感染后发展出**AQP4抗体阳性视神经脊髓炎谱系障碍**（NMOSD）的情况。该病例为临床实践提供了新的视角，揭示了感染可能作为NMOSD的诱因之一，尤其是在儿童群体中。通过分析患者的临床表现、实验室检查结果以及影像学特征，我们进一步探讨了感染与自身免疫性疾病之间的潜在联系，并指出这可能是通过分子模拟机制实现的。

### 患者病史与临床表现

该患者此前身体健康，发病前没有明显的药物使用史或疫苗接种史。发病初期，她出现了严重的呕吐症状，持续12天，同时伴有发热和咳嗽，持续5天，以及一次短暂的癫痫发作。这些症状提示可能存在急性感染或神经系统异常。患者随后因呼吸衰竭被紧急送入医院，住院日期为2021年3月13日。在入院时，她的神经系统检查显示意识障碍（Glasgow昏迷评分12），双下肢弛缓性瘫痪，尿失禁，眼球震颤和呃逆等症状。这些表现提示中枢神经系统受到了严重影响，可能与自身免疫性疾病有关。

在入院前的影像学检查中，患者的脑部磁共振成像（MRI）显示了**胼胝体压部**（spleen of the corpus callosum, SCC）的高信号病变，但一个月后这些病变消失了。这一现象与**可逆性胼胝体压部病变综合征**（Reversible Splenial Lesion Syndrome, RESLES）相符，通常与*肺炎支原体*感染相关。然而，随着时间推移，患者逐渐发展出更为广泛的病变，包括**下丘脑**、**脑干**和**脊髓**的高信号病灶，这些病灶在MRI中表现为T2加权增强的高信号，同时伴有脑膜增强。这表明中枢神经系统出现了更严重的炎症反应，而这些病变在临床上与NMOSD的典型表现高度一致。

### 实验室检查与诊断

实验室检查结果显示，患者的血清钠水平为103 mmol/l，提示存在**低钠血症**。这一症状可能与下丘脑功能障碍有关，因为下丘脑在调节体内水盐平衡方面起着关键作用。此外，血清和脑脊液（CSF）中检测到了**AQP4-IgG抗体**，这是NMOSD的标志性抗体，具有高度特异性。同时，患者未检测到其他常见的自身免疫性抗体，如**NMDAR**、**CASPR2**、**AMPAR**、**GABABR**和**LGI1**，也未检测到**MOG-IgG**或**CSF寡克隆带**（OCB）等指标，进一步支持了AQP4-IgG阳性NMOSD的诊断。

值得注意的是，患者的血清中检测到**肺炎支原体IgM抗体**单次滴度为1:160，这表明她曾感染过*肺炎支原体*。然而，由于缺乏脑脊液中的直接检测，这一诊断可能存在一定的不确定性。尽管如此，结合患者的临床表现、影像学特征以及实验室检查结果，最终确认了AQP4-IgG阳性NMOSD的诊断。

### 治疗与恢复情况

患者接受了**甲基强的松龙**（methylprednisolone）治疗，初始剂量为每天800毫克，连续3天，随后减至每天600毫克，继续3天。由于经济原因，患者拒绝了静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗。在治疗过程中，患者逐渐恢复了部分肌肉力量，但并未完全康复。出院时，她的左上肢肌力恢复至3级，右上肢肌力恢复至4级，下肢肌力恢复至2级。尽管如此，她的排尿功能仍存在部分障碍，需要留置导尿管。

出院后，患者继续口服甲基强的松龙治疗。然而，由于甲基强的松龙的疗效有限，医生随后开始使用**环磷酰胺**（cyclophosphamide）作为免疫抑制剂，每两周给予600毫克，持续5个月，之后调整为每月600毫克，总疗程为12个月。在治疗期间，患者的视觉功能有所改善，但仍然存在一定的视觉障碍，右眼视力为20/200，左眼视力为20/40。色觉测试显示左眼正常，但右眼无法识别Ishihara色板，这可能与视神经的损伤有关。视野测试显示右眼存在下部视野缺损，左眼存在下颞部视野缺损，进一步支持了视神经受累的诊断。

经过长期治疗后，患者的病情趋于稳定，AQP4抗体检测结果为阴性，且未出现进一步的复发。这表明AQP4-IgG阳性NMOSD的病情可能在治疗后得到缓解，但患者仍需要持续的随访和监测。

### 讨论与机制分析

NMOSD是一种自身免疫介导的中枢神经系统疾病，其病因尚未完全明确。尽管已知多种感染可能诱发NMOSD，但与*肺炎支原体*感染同时存在的病例较为罕见。在本病例中，患者在感染后出现了广泛的中枢神经系统病变，这提示*肺炎支原体*感染可能通过某种机制激活了患者的免疫系统，导致了AQP4-IgG抗体的产生，并最终引发了NMOSD的临床表现。

研究发现，人类AQP4与*肺炎支原体*蛋白在某些氨基酸序列和构象结构上具有相似性，尤其是在AQP4的**第二外周环**（ECL2）区域。这种相似性可能引发免疫系统的交叉反应，即患者的免疫系统将*肺炎支原体*蛋白误认为自身抗原，并产生针对AQP4的抗体。这些抗体可能破坏血脑屏障，导致中枢神经系统的炎症反应，从而诱发NMOSD的发生。此外，*肺炎支原体*感染还可能通过其他机制，如**炎症因子的释放**，进一步促进NMOSD的进展。

在本病例中，患者还出现了**低钠血症**，这可能是由于下丘脑功能障碍引起的**抗利尿激素异常分泌综合征**（SIADH）。这一现象在NMOSD中较为常见，且可能与疾病的严重程度相关。因此，感染可能不仅通过直接的病理机制影响中枢神经系统，还可能通过间接的免疫机制，如SIADH，进一步加重患者的病情。

### 临床意义与研究展望

这一病例为临床医生提供了重要的参考，表明在某些患者中，*肺炎支原体*感染可能作为NMOSD的诱因之一。尤其是在儿童患者中，感染与NMOSD的关联可能更为显著。因此，临床医生在诊断NMOSD时，应考虑患者近期是否有感染史，特别是*肺炎支原体*感染，这有助于更全面地理解疾病的病因。

此外，本病例还提示，感染与自身免疫性疾病的相互作用可能比以往认为的更为复杂。虽然*肺炎支原体*感染通常被认为与呼吸道疾病相关，但其对中枢神经系统的影响也逐渐受到重视。这表明，在某些情况下，感染可能通过**分子模拟**（molecular mimicry）机制，导致自身免疫反应的发生，从而诱发NMOSD。

为了进一步明确感染与NMOSD之间的关系，需要更多的研究。目前，已有部分研究探讨了感染与NMOSD的潜在联系，但尚缺乏系统性的分析。因此，未来的研究应关注感染在NMOSD发病中的作用，特别是*肺炎支原体*感染是否能够作为NMOSD的触发因素之一。

同时，该病例也强调了在诊断NMOSD时，除了检测AQP4-IgG抗体外，还需要综合考虑患者的临床表现、影像学特征以及感染史。此外，由于血清学检测可能存在一定的局限性，如单次IgM滴度可能缺乏特异性，因此在诊断时应结合其他检查手段，如脑脊液检测、影像学检查等，以提高诊断的准确性。

### 总结

综上所述，本病例报告揭示了*肺炎支原体*感染可能作为AQP4-IgG阳性NMOSD的诱因之一。通过分子模拟机制，感染可能引发免疫系统对自身抗原的错误识别，导致中枢神经系统的炎症反应，从而诱发NMOSD的发生。这一发现为临床医生提供了新的思路，特别是在儿童患者中，感染与NMOSD的关联可能更为显著。因此，在诊断NMOSD时，应考虑患者的感染史，并结合多种检查手段，以提高诊断的准确性。此外，进一步的研究将有助于揭示感染与NMOSD之间的具体机制，并为疾病的预防和治疗提供新的方向。