不同窒息氧合技术下声门周与气管氧分压及安全窒息时间的比较：一项随机非劣效性对照研究

《BMC Pulmonary Medicine》：Comparison of periglottic oxygen fraction, tracheal oxygen fraction and safe apnea time under different apneic oxygenation techniques: a randomised non-inferiority controlled study

　　本研究针对全身麻醉诱导期窒息阶段低氧血症风险，比较了改良鼻咽导管与不同流量鼻导管氧合技术在延长安全窒息时间(SAT)方面的效果。结果显示10 L/min鼻导管氧合虽未达到非劣效性标准，但与改良鼻咽导管同样能维持15分钟SAT，且声门周氧分压(FgO2)与SAT呈正相关，为临床气道管理提供了实用方案。

　　

在全身麻醉过程中，从麻醉诱导到成功建立气管插管之间存在一段不可避免的窒息期。对于困难气道患者，这段窒息时间可能延长，从而显著增加严重低氧血症的风险。在这一关键阶段，如何有效维持患者的氧合水平一直是麻醉医师面临的挑战。窒息氧合技术的出现为解决这一问题提供了新思路，它利用二氧化碳与氧气交换失衡产生的肺泡负压，驱动被动气流从咽部流向肺泡，从而延长安全窒息时间。

目前临床常用的窒息氧合技术包括鼻导管给氧、面罩给氧和鼻咽导管给氧等方式。其中鼻导管给氧可根据氧流量分为低流量鼻氧合（0.5-2 L/min）、标准流量鼻氧合（4-15 L/min）和高流量鼻氧合（30-70 L/min）。尽管已有研究表明即使低至0.5 L/min的氧流量也能有效延长安全窒息时间，但不同氧流量及给氧方式对声门周氧分压和气管氧分压的影响尚不明确，而这些指标与安全窒息时间的关联性也缺乏临床验证。

为了解决这些问题，耿伟连等研究人员在《BMC Pulmonary Medicine》上发表了一项随机对照研究，比较了改良鼻咽导管与不同流量鼻导管氧合技术在延长安全窒息时间方面的效果，并首次在临床实践中同步监测了声门周氧分压和气管氧分压的变化规律。

本研究采用了随机、单中心、对照试验设计，共纳入125名接受择期妇科腹腔镜手术的患者。研究人员通过计算机生成的置换区组设计将患者随机分为五组：改良鼻咽导管组（10 L/min氧流量）、鼻导管给氧2 L/min组、5 L/min组、10 L/min组以及不给氧的对照组。所有患者在麻醉诱导前均通过面罩吸入100%氧气直至呼气末氧分达到90%以上。

研究过程中，研究人员在视频喉镜引导下将无菌气体采样管分别置于声门上方和声门下5cm处，持续监测声门周氧分压和气管氧分压的变化。安全窒息时间定义为从呼吸停止到血氧饱和度下降至95%的时间间隔，若15分钟内血氧饱和度未降至95%，则记录为15分钟。同时，研究还监测了经皮二氧化碳分压等指标以确保患者安全。

研究结果显示，在主要结局指标方面，10 L/min鼻导管组有82.6%的患者能够维持15分钟的安全窒息时间，虽然未达到与改良鼻咽导管组（95.7%）的非劣效性标准，但两组的安全窒息时间中位数均为15分钟，无统计学显著差异。相比之下，不给氧组、2 L/min组和5 L/min组能够维持15分钟安全窒息时间的患者比例分别为0%、8.7%和43.5%，显著低于10 L/min组。

在氧分压监测方面，研究发现了明显的剂量效应关系。窒息开始后1分钟的声门周氧分压和窒息结束时的声门周氧分压在不同组间存在显著差异，且随着氧流量的增加而升高。10 L/min鼻导管组的声门周氧分压虽低于改良鼻咽导管组，但显著高于其他低流量组。特别值得注意的是，在改良鼻咽导管组中，窒息结束时的声门周氧分压甚至略高于窒息开始后1分钟的值，这可能与鼻咽导管更接近近端气管、能建立更有效氧气储存库有关。

气管氧分压的变化趋势与声门周氧分压基本一致。在0-5分钟的各时间点，10 L/min鼻导管组的气管氧分压低于改良鼻咽导管组，但高于不给氧组和2 L/min组，与5 L/min组无显著差异。窒息结束时，改良鼻咽导管组的气管氧分压维持在100%，显著高于10 L/min鼻导管组的86%。

通过线性回归分析，研究人员发现窒息结束时的声门周氧分压与安全窒息时间呈显著正相关（R²=0.919），这一发现为临床评估窒息氧合效果提供了重要参考指标。

在研究的安全性方面，所有患者均未出现因经皮二氧化碳分压达到100 mmHg而提前终止窒息的情况，也没有患者报告鼻出血或其他不适症状，表明所研究的氧合技术在安全性方面表现良好。

讨论部分指出，本研究首次在临床条件下系统比较了不同窒息氧合技术对声门周氧分压和气管氧分压的影响，并验证了这些指标与安全窒息时间的关联性。研究结果支持了之前计算模型提出的假设，即维持较高的声门周氧分压是延长安全窒息时间的关键机制。

值得注意的是，窒息氧合的效果不仅取决于压力梯度，随着窒息时间延长，肺泡内二氧化碳的逐渐积累会减小驱动梯度，即使咽部有充足的氧气储存，氧气的运输也会受到影响。此外，吸收性肺不张和肺内分流等因素也可能影响氧合效果，特别是在高吸入氧浓度情况下。

本研究的主要局限性在于研究对象为相对健康的患者群体，这些患者的安全窒息时间较长，便于观察气管氧浓度随时间的变化趋势。对于肥胖患者、困难气道或急诊重症患者等特殊人群，安全窒息时间可能显著缩短，氧浓度变化可能更为迅速或明显，这需要进一步研究验证。此外，研究未监测气道二氧化碳浓度，研究人员推测随着窒息时间延长，肺泡内二氧化碳浓度升高会稀释并降低气道和肺泡内的氧气浓度。

结论部分强调，对于预充氧至呼气末氧分达到90%的患者，单独使用10 L/min流量的鼻导管给氧即可有效延长安全窒息时间，并维持足够的声门周氧分压和气管氧分压。虽然改良鼻咽导管能提供相似的益处，但10 L/min鼻导管给氧的简单性和有效性使其成为常规临床环境中特别实用的方法。此外，在鼻导管给氧组中，增加氧流量与更高的声门周氧分压和气管氧分压水平以及更长的安全窒息时间相关。

这项研究为临床麻醉实践提供了重要参考，特别是在气道管理策略选择方面提供了循证依据。研究结果表明，在适当的预充氧条件下，相对简单的鼻导管给氧技术也能达到令人满意的窒息氧合效果，这有助于在保证患者安全的同时优化临床工作流程和资源配置。