喉气管瓣重建下咽癌颈段食管术后缺损及处理咽食管狭窄的意义：一项回顾性研究

　　本刊推荐：为解决下咽癌侵犯颈段食管术后缺损修复难题，浙江大学团队开展喉气管瓣(LTF)重建技术研究。研究证实LTF可有效修复缺损（5年总生存率42.9%），并创新采用低温等离子消融术联合导尿管扩张术成功解决术后咽食管狭窄(PES)问题，为晚期下咽癌患者提供了创伤小、可行性高的重建方案。

　　

当谈及头颈部恶性肿瘤时，下咽鳞状细胞癌(HPSCC)可谓是最具挑战性的类型之一。这种癌症通常发现时已届晚期，预后极差，其恶劣的生存状况可归因于多种因素：患者就诊时间晚、肿瘤呈黏膜下扩散特性，以及早期就可能发生淋巴结转移和远处转移。尽管近年来器官保留方案联合放化疗越来越受欢迎，但手术联合术后放疗或放化疗仍然是HPSCC的标准治疗方案。

对于晚期下咽癌侵犯颈段食管的患者，根治性手术往往不可避免，这就需要切除喉部、部分或全部咽部以及部分食管，从而在咽喉和颈段食管区域留下巨大的组织缺损。如何重建这些缺损，恢复胃肠道的连续性并实现经口进食，成为外科医生面临的重要挑战。目前已有多种重建方法应用于临床，包括胸大肌皮瓣、锁骨上皮瓣、游离皮瓣修复（如前臂游离皮瓣）以及胃上提术等。然而，这些方法各有利弊，并非所有患者都适合。

特别值得关注的是，当肿瘤侵犯喉部但未累及喉腔支架和黏膜时，利用喉和气管本身组织来修复下咽缺损成为一种可能的选择。这项发表在《BMC Surgery》的研究，正是探索了喉气管瓣(LTF)在修复下咽癌侵犯颈段食管术后缺损中的应用价值，并对术后咽食管狭窄(PES)的处理提出了创新性解决方案。

研究人员采用单中心回顾性队列研究设计，选取2012年1月至2021年1月期间的14例患者。这些患者均为晚期下咽癌侵犯颈段食管，且侵犯长度不超过3厘米，同时喉功能无法保留。研究排除了颈段食管侵犯长度超过3厘米或可通过其他方法保留喉功能的患者。所有手术操作均遵循《赫尔辛基宣言》原则，并获得浙江大学医学院人类伦理委员会批准（批准号：157）。

研究采用的关键技术方法包括：基于严格纳入排除标准选择患者队列；使用喉气管瓣进行颈段食管重建的外科技术；术后辅助放化疗方案（中位放疗剂量60Gy，化疗方案为顺铂(80mg/m²，第1天)联合5-氟尿嘧啶(800mg/m²，第1-5天持续24小时输注)）；对术后并发咽食管狭窄的患者采用低温等离子消融术联合导尿管扩张术的处理方法；以及通过Kaplan-Meier法进行生存分析。

研究结果

患者特征与手术效果

14例患者均为男性，年龄范围51-80岁，中位年龄69.5岁。10例患者有吸烟史，9例有饮酒史。临床表现主要为咽痛、咽部异物感或颈部包块伴声音嘶哑。9例患者为单侧梨状窝和颈段食管受累，5例为双侧梨状窝、咽后壁和颈段食管受累。

所有患者均实现愈合，仅1例患者出现咽皮肤瘘，经过约2周换药后也顺利愈合。所有患者均表现出良好的吞咽反射（通过X线透视和食管钡餐造影视频评估），能够正常经口进食，无需饲管，且无胃反流现象。

生存分析

中位随访时间为49个月（范围36-60个月）。随访期间8例患者死亡，其中3例出现颈部转移，1例出现肺转移，1例因胸段食管癌伴肝转移而中止进一步治疗。5年总生存率为42.9%。

术后并发症处理

14例患者中，2例出现咽食管狭窄。术后14个月，这2例因咽食管狭窄导致进食困难的患者，在狭窄处通过低温等离子消融术去除瘢痕组织后，接受了鼻胃管饲食和导尿管扩张术（使用水囊液体扩张狭窄，3次/天，5分钟/次），并通过鼻胃管喂养1-3个月。

治疗后，这2例患者表现出良好的吞咽反射，能够正常经口进食，无需饲管，且无胃反流现象。

讨论与结论

多种重建方法可用于下咽缺损修复和颈段食管重建，各有优缺点。喉气管瓣(LTF)最早于1991年用于预防颈段食管缺损。Chu等报道超过80%的缺损可通过一期闭合重建，且使用LTF后的5年生存率与其他方法无显著差异。本研究使用喉气管瓣重建下咽癌侵犯颈段食管术后的颈段食管，该方法操作简便易行，成功率高，可有效修复下咽癌术后缺损。

咽皮肤瘘和咽食管狭窄是该手术的主要术后并发症。Chu等报道术后并发症罕见，仅2%患者出现咽食管狭窄，5%出现咽皮肤瘘。本研究中，14例患者中1例出现咽皮肤瘘(7%)，2例出现咽食管狭窄(14%)，并发症发生率高于其他报道，可能与研究样本量较小有关。降低并发症的关键因素是在手术过程中保留LTF足够的血液供应，至少保留一侧喉上动脉。

咽食管狭窄(PES)是喉气管瓣重建颈段食管后最常见的并发症之一，对术后康复、辅助治疗和总体生存产生不利影响。多种PES修复技术已被描述。本研究中，2例咽食管狭窄导致进食困难的患者，在狭窄处通过低温等离子消融术去除瘢痕组织后，接受了鼻胃管饲食和导尿管扩张术。从功能角度看，这2例患者表现出良好的吞咽反射，能够正常经口进食，无需饲管，且无胃反流。导尿管扩张操作简单，患者耐受性好，导管易于固定不易脱落。

通过合理的手术设计和术后管理，可进一步提高喉气管瓣修复的成功率，减少术后狭窄等并发症的发生，从而提高患者生活质量和生存率。

本研究为单中心回顾性分析，样本量较小，可能存在病例选择偏倚。因此，未来有必要开展大规模前瞻性研究以验证本研究结果。

综上所述，作为一种有效的修复方法，喉气管瓣在下咽癌侵犯颈段食管切除术后的颈段食管修复中具有广阔的应用前景。低温等离子消融术和导管扩张可有效解决术后咽食管狭窄患者的进食困难问题。然而，鉴于评估病例数量有限，需要更多的临床验证。