甲状腺功能亢进患者术前未达甲状腺功能正常状态下的甲状腺切除术安全性分析：一项单中心回顾性研究

《BMC Surgery》：Thyroidectomy for hyperthyroidism before the euthyroid state: is it safe?

　　本研究针对甲状腺切除术术前是否必须达到甲状腺功能正常（euthyroid）状态的临床争议，回顾性分析了110例手术患者的临床资料。结果发现，在经验丰富的高手术量中心，即使术前游离甲状腺激素（fT3/fT4）水平未完全控制，甲状腺切除术的并发症发生率（如甲状腺危象、低钙血症、喉返神经麻痹）与术前控制组无显著差异，为特定情况下（如紧急手术、药物不耐受）的术前决策提供了循证依据。

　　

甲状腺功能亢进（Hyperthyroidism）是一种常见的内分泌疾病，其治疗手段主要包括抗甲状腺药物（ATDs）、放射性碘（RAI）和甲状腺切除术。长期以来，临床指南普遍建议，患者在接受甲状腺切除术之前应达到生化意义上的甲状腺功能正常状态（euthyroid state），即甲状腺激素水平恢复正常，其主要目的是为了降低术中或术后发生甲状腺危象（thyroid storm）这一罕见但死亡率极高的并发症的风险。然而，在真实的临床场景中，这一理想状态并非总能实现。部分患者可能因对抗甲状腺药物不耐受、出现严重副作用、治疗抵抗或因病情紧急而无法等待激素水平恢复正常，这使得外科医生时常面临一个两难的抉择：是冒着风险为尚未完全控制的患者进行手术，还是延迟手术可能带来其他风险？

正是在这一临床困境下，由Muhammer Ergenc领衔的研究团队在《BMC Surgery》上发表了他们的研究成果。他们旨在探讨一个非常实际的问题：对于术前甲状腺激素（fT₃和/或 fT₄）水平仍高于正常参考范围的甲状腺功能亢进患者，进行甲状腺切除术是否安全？

为了回答这个核心问题，研究团队进行了一项单中心回顾性队列研究。他们系统性地收集了2020年9月至2024年9月期间在其机构因甲状腺功能亢进接受甲状腺切除术的110例患者的完整临床资料。研究的关键在于根据术前最新的甲状腺功能检测结果，将患者分为两组：“控制组”（术前fT₃和fT₄均在正常范围内）和“未控制组”（术前fT₃和/或fT₄高于正常范围）。随后，研究人员详细比较了两组患者在人口统计学特征、术前用药情况、手术指征、手术细节以及术后并发症（如暂时性和永久性低钙血症、喉返神经麻痹、颈部血肿、术后30天内急诊就诊等）方面的差异。统计分析采用了适合的参数和非参数检验方法，以评估组间差异的显著性。

主要研究结果

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  患者特征与术前状况：在纳入的110例患者中，控制组有92例（83.6%），未控制组有18例（16.4%）。分析显示，未控制组患者的中位年龄显著更年轻（33.5岁 vs. 49岁）。格雷夫斯病（Graves' disease）在未控制组中的比例显著更高（83.3% vs. 45.7%）。在术前准备方面，未控制组患者更频繁地使用了卢戈氏碘液（Lugol's iodine）（27.8% vs. 1.1%）和皮质类固醇（steroids）（38.9% vs. 6.5%），这反映了对于生化指标未控制的患者，医疗团队采取了更积极的术前准备策略。正如分组所预期的，未控制组的术前fT₄和fT₃水平中位数显著高于控制组。
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  手术指征与 urgency：未控制组进行急诊手术的比例显著高于控制组（27.8% vs. 1.1%）。在未控制组的5例急诊手术中，3例术前已诊断甲状腺危象，1例因抗甲状腺药物过敏，1例因顽固性甲状腺毒症症状对药物治疗无反应。
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  手术与术后结局：两组在手术方式（绝大多数为全甲状腺切除术）和手术时间上没有显著差异。最重要的发现是，两组在总体并发症发生率以及各项具体并发症（包括暂时性低钙血症、永久性低钙血症、暂时性喉返神经麻痹、永久性喉返神经麻痹、颈部血肿）的发生率上，均无统计学差异。在整个研究队列中，没有发生一例甲状腺危象。然而，未控制组患者在术后30天内因颈部肿胀、疼痛或低钙血症相关症状等原因前往急诊科就诊的比例显著更高（38.9% vs. 12%）。
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  亚组分析与病理结果：针对格雷夫斯病患者进行的亚组分析显示，尽管未控制组激素水平更高且辅助用药更多，但其手术并发症发生率与控制组相比仍无显著差异。最终病理结果显示，两组中良性病变占绝大多数，恶性肿瘤检出率无显著差异。

结论与意义

本研究得出结论：在像Marmara大学医院这样的高手术量甲状腺外科中心，由经验丰富的外科和麻醉团队执行手术，对于经过选择的、术前甲状腺激素水平未达到完全生化控制的甲状腺功能亢进患者，甲状腺切除术是可行且相对安全的。研究中未发生甲状腺危象，且主要手术并发症发生率与术前控制组相当。

这一发现具有重要的临床意义。它挑战了“术前必须达到完全生化控制”这一传统观念的绝对性，为临床实践中遇到无法或不宜等待激素水平正常化的特殊情况（如药物严重不良反应、病情紧急、医疗资源限制等）提供了重要的数据支持。研究表明，在这些特定情境下，经过多学科团队审慎评估后，手术或许可以作为一种可行的治疗选择。

然而，作者在讨论部分也格外强调了研究的局限性。这是一项样本量有限（特别是未控制组仅18例患者）的单中心回顾性研究，其结果可能无法直接推广到所有医疗机构，尤其是非专科或低手术量的中心。甲状腺危象本身是一种罕见事件，本研究由于样本量原因，尚不足以对该风险做出确切的评估。因此，研究人员明确指出，术前实现甲状腺功能正常化仍是应努力追求的标准目标（standard of care）。在当前证据水平下，对生化未控制患者进行手术的决策应个体化，并仅限于经过严格筛选的病例或紧急情况。

总之，这项研究为甲状腺功能亢进患者的围手术期管理增添了新的证据，强调了在高容量专科中心由经验丰富的团队进行手术的重要性，并呼吁未来开展更大规模、前瞻性的多中心研究来进一步验证这些发现，并更精确地界定术前未控制患者的手术风险。