静脉对乙酰氨基酚常规应用安全提升微创肝切除术后疼痛控制：一项回顾性队列研究

　　本刊推荐：为解决微创肝切除术（MIH）后疼痛管理难题，研究人员开展了一项关于常规静脉注射对乙酰氨基酚（Acetaminophen）联合阿片类药物的多模式镇痛策略的回顾性队列研究。结果表明，该方案可显著降低术后疼痛评分（NRS）及救援性阿片药物用量，且未观察到肝肾功能异常或全身炎症指标恶化，证实其在MIH术后镇痛中的安全性及有效性，对推动加速康复外科（ERAS）理念在肝切除领域的应用具有重要意义。

　　

肝脏切除术因其解剖结构复杂、血供丰富，一直是外科手术中的技术挑战。近年来，随着微创技术的飞速发展，微创肝切除术（Minimally Invasive Hepatectomy, MIH）逐渐成为治疗肝脏疾病的标准方法之一，其优势在于手术创伤小、恢复快。然而，即便手术技术不断进步，术后疼痛管理仍是影响患者康复质量和住院时间的关键环节。有效的疼痛控制不仅能够提升患者舒适度，还能促进早期下床活动，降低术后并发症风险，是实现加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）目标的重要组成部分。

目前，多模式镇痛策略被广泛推荐用于胃肠道手术后疼痛管理，其核心思想是联合使用不同作用机制的镇痛药物和技术，以减少对单一药物（尤其是阿片类药物）的依赖，从而避免其相关不良反应。常用的镇痛方式包括硬膜外麻醉、静脉阿片类药物（如芬太尼）、周围神经阻滞（Peripheral Nerve Blocks, PNBs）、非甾体抗炎药（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs）和对乙酰氨基酚等。然而，在MIH背景下，镇痛方案的选择仍存在诸多争议。硬膜外麻醉虽镇痛效果显著，但可能增加术后凝血功能障碍患者发生硬膜外血肿的风险；而阿片类药物虽然强效，却易引发术后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting, PONV）、镇静、便秘等副作用，影响患者术后恢复质量。

对乙酰氨基酚作为一种常见的非阿片类镇痛药，因其良好的耐受性和较少的副作用，已被广泛应用于多种手术后的多模式镇痛方案中。不过，由于对乙酰氨基酚主要通过肝脏代谢，其用于肝切除术后的安全性一直备受关注，尤其是在MIH中，气腹压力和患者体位可能导致肝血流减少，进一步影响药物代谢。尽管既往研究显示对乙酰氨基酚在开放肝切除术后应用是安全的，但关于其在MIH术后镇痛中的有效性和安全性的证据仍不充分，且缺乏客观的疼痛改善评估数据。

为此，日本山口大学医院的研究团队开展了一项回顾性队列研究，旨在评估常规静脉注射对乙酰氨基酚在MIH术后多模式镇痛中的安全性和有效性。该研究连续纳入了2021年10月至2022年10月期间接受MIH的50例患者，并将其分为两组：一组仅接受阿片类药物镇痛（Cohort O），另一组在阿片类药物基础上联合常规静脉对乙酰氨基酚（Cohort A）。研究的主要评价指标包括术后疼痛程度（采用数字评分量表，Numerical Rating Scale, NRS）、救援性阿片药物使用剂量、PONV发生率，以及肝功能、肾功能和全身炎症指标的变化。

研究发现，两组患者在基线临床特征、手术方式及短期手术结局上无显著差异。术后肝功能监测显示，两组患者的AST（天门冬氨酸转氨酶）、ALT（丙氨酸转氨酶）、总胆红素（T.Bil）和凝血酶原时间（PT）在术后第1、3、5、7天均无统计学差异，表明对乙酰氨基酚的使用未导致肝毒性或肝功能障碍。此外，肾功能指标（肌酐）和全身炎症标志物（C反应蛋白）在两组间也未见异常。

在镇痛效果方面，Cohort A组患者在术后第1天静止状态及第2天活动状态的NRS评分均显著低于Cohort O组。更重要的是，Cohort A组几乎不需要救援性芬太尼剂量，其中位救援剂量为0，而Cohort O组为6次，差异具有统计学意义。即使在因PONV而减少阿片类药物用量的情况下，Cohort A组患者的疼痛评分仍显著较低，表明对乙酰氨基酚在减少阿片用量的同时，仍能维持良好的镇痛效果。

此外，亚组分析显示，在接受周围神经阻滞（PNBs）的患者中，联合对乙酰氨基酚仍能进一步降低疼痛评分和救援药物需求。尽管两组在PONV发生率和抗呕吐药物使用上无显著差异，但多变量分析提示术中芬太尼剂量是PONV的独立风险因素。研究还发现，术中因素如手术出血量、手辅助腹腔镜手术（Hand-Assisted Laparoscopic Surgery, HALS）和肿瘤直径较大的患者更可能需要较高剂量的芬太尼。

本研究通过客观数据验证了常规静脉对乙酰氨基酚在MIH术后镇痛中的安全性和有效性，为多模式镇痛方案在这一领域的应用提供了重要依据。其结果与PROSPECT（Procedure-Specific Postoperative Pain Management）指南中关于肝切除术镇痛的建议一致，强调了对乙酰氨基酚在减少阿片类药物用量和改善疼痛控制方面的作用。不过，本研究作为单中心回顾性研究，样本量较小，且未涵盖大范围肝切除患者，因此结论的普适性仍有待大规模前瞻性研究进一步验证。

总之，这项研究表明，在MIH术后常规使用静脉对乙酰氨基酚是安全且有效的，能够显著提升疼痛管理水平，减少阿片类药物需求，同时不增加肝功能障碍风险。这一发现对于优化MIH术后镇痛策略、推动ERAS方案实施以及改善患者预后具有重要的临床意义。

主要技术方法方面，本研究采用回顾性队列设计，纳入50例接受MIH的患者。术后镇痛分为两组：Cohort O仅接受静脉患者自控镇痛（iv-PCA）芬太尼，Cohort A在iv-PCA芬太尼基础上每6小时静脉注射对乙酰氨基酚（体重≥50 kg: 1000 mg/剂；体重<50 kg: 15 mg/kg/剂），持续至术后48小时。疼痛评估采用数字评分量表（NRS），记录术后2天内最差疼痛值。安全性通过监测术后肝功能（AST、ALT、T.Bil、PT）、肾功能（肌酐）和炎症指标（CRP）进行评估。统计方法包括Mann-Whitney U检验、卡方检验及多变量logistic回归分析。

研究结果

临床与手术因素

两组患者在疾病分布、术前肝肾功能、手术方式（如手辅助腹腔镜手术比例）和短期手术结局（手术时间、出血量、严重并发症）上无显著差异。但Cohort A的中位术后住院时间显著短于Cohort O（9天 vs. 11天，P=0.0228）。

围手术期血清学检查与对乙酰氨基酚安全性

肝功能指标（AST、ALT、T.Bil、PT）在术后初期升高后逐渐改善，两组在各时间点无显著差异。肾功能（肌酐）和全身炎症标志物（CRP）亦无组间差异。未见对乙酰氨基酚相关肝毒性或术后肝衰竭病例。

术后镇痛评估

Cohort A的救援性芬太尼剂量中位数显著低于Cohort O（0剂 vs. 6剂，P=0.0017）。术后第1天静止状态NRS评分（中位数2 vs. 4，P=0.0005）和第2天活动状态NRS评分（中位数3 vs. 5，P=0.0195）均显著较低。亚组分析显示，在接受周围神经阻滞（PNBs）的患者中，Cohort A同样表现出更低的疼痛评分和救援剂量需求。两组PONV发生率和抗呕吐药物使用无显著差异。

芬太尼减量后的镇痛效果

在因PONV减少芬太尼用量的患者中，Cohort A活动状态NRS评分显著低于Cohort O（中位数2 vs. 4，P=0.0305），且无疼痛加重报告。

总芬太尼剂量与PONV风险因素

单变量分析显示术中芬太尼剂量是PONV的风险因素（OR 1.0042，P=0.0257），但多变量分析未发现独立预测因子。术中出血量、手辅助腹腔镜手术和肿瘤直径与术中芬太尼剂量增加相关。

结论与讨论

本研究证实，在MIH术后常规使用静脉对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的一部分，可安全有效地改善疼痛控制，减少救援性阿片药物需求，且不损害肝功能。这一发现与PROSPECT指南推荐的多模式镇痛策略一致，为对乙酰氨基酚在肝切除术后镇痛中的应用提供了进一步支持。尤其值得注意的是，对乙酰氨基酚的镇痛效果在联合周围神经阻滞时仍能进一步提升，突显其在不同镇痛技术中的协同作用。

尽管本研究未观察到对乙酰氨基酚对PONV发生率的显著影响，但术中阿片类药物剂量与PONV的关联提示，通过优化镇痛方案减少阿片类药物暴露，可能有助于降低PONV风险。此外，缩短术后住院时间作为Cohort A的显著优势，体现了多模式镇痛在促进患者康复和优化医疗资源使用方面的潜在价值。

然而，本研究作为回顾性单中心研究，存在一定的局限性，如样本量较小、缺乏随机化设计，且未涵盖大范围肝切除患者。因此，未来需要通过更大规模、多中心的前瞻性研究来验证这些发现，并进一步探索对乙酰氨基酚在不同肝切除范围患者中的安全性和有效性。总体而言，本研究为MIH术后镇痛管理提供了重要临床依据，对推动ERAS协议和改善患者预后具有重要意义。