先天性巨结肠症早期临床病程的性别差异探索：一项基于国家队列的诊断模式与术后结局分析

《Pediatric Surgery International》：Exploring potential sex differences in Hirschsprung disease: a national cohort study of diagnostic patterns and early postoperative outcome

　　本研究针对先天性巨结肠症（HSCR）早期临床病程中性别差异数据有限的问题，开展了全国性队列研究。通过回顾性分析瑞典10年间197例HSCR患儿的临床资料，发现女性患者虽然诊断至拖出术时间较长（48.5天 vs 28天，p=0.016），且家族性疾病（28.2% vs 8.2%）和RET基因突变（15.4% vs 2.5%）发生率更高，但拖出术时的年龄、术后住院时间、严重并发症（Clavien-Madadi≥3）及90天内再入院率等关键结局指标均无性别差异。这表明HSCR早期临床病程具有性别非依赖性特征，为临床实践提供了重要循证依据。

　　

当谈到先天性巨结肠症（Hirschsprung disease, HSCR）这种先天性肠道畸形时，医学界长期关注着一个有趣的现象：男性患儿占比明显高于女性，总体性别比例达到4:1。然而，在家族性疾病、长段型病变和全结肠无神经节细胞症（total colonic aganglionosis, TCA）等特殊亚型中，这一比例却接近1:1。这种性别分布差异引发了一个重要问题：不同性别的HSCR患者是否会有不同的临床病程和预后表现？

尽管HSCR患儿通常都会被纳入各项研究，但由于疾病罕见性导致的样本量限制，特别是女性病例数量较少，使得针对性别差异的有力统计分析变得困难。现有研究中，关于性别对HSCR早期临床病程影响的证据相当有限，有些研究甚至因为样本量不足而存在统计检验力不够的风险。正是基于这一研究空白，瑞典的研究团队开展了一项全国性的回顾性队列研究，旨在探索HSCR患者从诊断到术后早期整个过程中可能存在的性别相关差异。

这项发表在《Pediatric Surgery International》上的研究，汇集了瑞典四个儿科手术中心2013年7月至2023年6月期间接受拖出术治疗的所有HSCR患者数据。研究团队采用严格的统计分析方法，比较了男女患者在诊断特征、手术治疗和早期术后结局等方面的差异。

研究团队采用了多中心回顾性观察研究设计，数据来源于瑞典四大儿科手术中心的电子病历系统。主要技术方法包括：通过直肠吸引活检进行病理诊断，利用Clavien-Madadi分级系统评估术后30天内严重并发症（≥3级），统计90天内非计划再入院和非计划手术发生率，以及通过临床记录确定HSCR相关肠炎（Hirschsprung-associated enterocolitis, HAEC）发作情况。研究对象为197例HSCR患儿的国家队列，数据分析采用SPSS和R语言进行，包括描述性统计、卡方检验、Fisher精确检验和Mann-Whitney U检验等统计方法。

患者特征

研究共纳入197例HSCR患者，其中男性158例（80.2%），女性39例（19.7%），符合已知的4:1性别比例。在基线特征比较中，女性患者表现出显著更高的家族性疾病发生率（28.2% vs 8.2%，p=0.002）和RET基因突变检出率（15.4% vs 2.5%，p=0.019）。而在胎龄、出生体重、伴随畸形和/或综合征以及无神经节细胞段长度等方面，两组间无显著差异。特别值得注意的是，虽然女性患者中TCA比例较高（10.3% vs 3.2%），但这一差异未达到统计学意义（p=0.104）。

诊断和手术治疗

诊断过程中的关键时间节点分析显示，男女患者在活检时的年龄、需要再次活检的比例以及诊断时的年龄均无显著差异。然而，从诊断到进行确定性拖出术的时间间隔在女性患者中明显更长（中位数48.5天 vs 28天，p=0.016）。进一步分析发现，这种差异在仅患有直肠乙状结肠疾病的亚组中并不存在，提示延迟可能与其他因素相关。值得注意的是，尽管诊断到手术的时间较长，女性患者接受拖出术时的年龄与男性相当（中位数68天 vs 72天，p=0.277），术前造口率也无组间差异（25.6% vs 19.6%，p=0.388）。

手术方式选择方面，两组均以完全经肛门内直肠拖出术最为常见，其次是腹腔镜辅助内直肠拖出术。研究还报告了两例最初被误诊为短段型疾病而接受完全经肛门拖出术，后续需要修正手术的病例。

术后结局

术后结果分析显示，男女患者在术后住院时间（中位数6天 vs 5天）、30天内严重并发症发生率（7.7% vs 7.6%）、90天内HAEC发生率（17.9% vs 15.8%）、非计划再入院率（23.1% vs 16.5%）以及非计划手术率（12.8% vs 14.6%）等方面均无统计学显著差异。研究期间未记录到IV级或V级并发症，但报告了一例死亡病例，死因未能明确。

研究结论与讨论

这项全国性多中心研究得出重要结论：HSCR患者的早期临床病程似乎不依赖于性别因素。虽然女性患者从诊断到拖出术的时间间隔较长，但手术时的年龄与男性相当，且短期术后结局无差异。女性患者中家族性疾病和RET突变比例较高的发现与既往研究一致，反映了HSCR的已知人口学特征。

研究结果挑战了性别可能影响HSCR早期临床病程的假设。与某些儿科外科疾病中观察到的性别相关预后差异不同，本研究显示HSCR的早期管理策略可能同样适用于男女患者。女性患者诊断到手术时间的延迟未导致更差的术后结局，这一发现值得深入探讨。可能的影响因素包括女性患者群体的异质性、合并症差异或医疗系统因素等。考虑到瑞典在全球性别平等指数中的领先地位，医疗资源分配中的性别偏见可能性较低。

研究团队也指出了本研究的若干局限性，包括样本量仍然有限、10年研究期间可能存在的混杂因素、回顾性设计的数据准确性风险以及遗传检测非统一实施等。这些因素可能影响结果的精确性和外推性。

尽管存在这些限制，本研究为HSCR性别差异研究提供了迄今为止最大规模的数据支持。研究结果强调，在当前临床实践下，HSCR早期病程管理不需要因患者性别而异。同时，研究也提示需要进一步探索女性患者手术延迟背后的原因，无论是临床特征差异、症状表现差异还是潜在的系统性因素。

从更广阔的视角来看，这项研究强调了将性别作为重要变量纳入儿科外科研究的重要性。虽然早期结局中的性别差异有限，但现有证据表明性别可能在长期结局（如生育能力、性功能和心理健康）中扮演更重要角色。对这些因素的持续关注将有助于为HSCR患者提供真正个体化的全程护理方案。

总之，这项研究填补了HSCR性别差异研究的重要空白，为临床医生提供了关于早期病程管理的循证依据，同时指明了未来研究的方向。随着对HSCR性别特异性特征理解的深入，医疗团队能够更好地优化治疗策略，最终改善所有患者的长期生活质量。