HIV感染者口服双药转换方案的患者报告结局存在性别差异：PROBI研究结果揭示女性心理健康与治疗持续性挑战

　　本研究发现，HIV感染者从多药联合抗逆转录病毒治疗转换为DTG/3TC口服双药方案后，虽然整体治疗可接受性和健康相关生活质量（HRQL）得到改善，但女性在心理认知维度HRQL评分持续偏低（平均差异-7分）且治疗中止率显著更高（15% vs 5%）。研究强调需关注女性患者的社会经济差异和心理健康支持，通过加强医患沟通改善治疗持续性。

　　

引言背景

HIV感染在不同性别间存在显著差异，从病毒传播途径到疾病进展过程均表现出性别特异性。在法国，2023年新诊断HIV感染中女性占32%，其中38%出生于撒哈拉以南非洲地区。与男性相比，女性在疾病早期表现出更强的免疫激活，同时具有较低的血浆HIV病毒载量和较高的CD4⁺T细胞计数。尽管抗逆转录病毒治疗（ART）的病毒学疗效在男女间相似，但某些抗逆转录病毒药物的药代动力学和药效学存在性别差异。女性HIV感染者还面临特定的健康挑战，包括ART启动后体重增加风险更高、绝经后骨质疏松和骨折风险增加，以及更突出的心理健康问题。

患者报告结局（PRO）已成为指导HIV感染者治疗方案选择的关键指标。然而，女性在临床试验中的代表性不足，导致针对女性PRO的数据缺乏。双药方案作为减少药物负担同时维持病毒学抑制的有效策略，已成为标准治疗的组成部分。PROBI研究旨在评估从标准三药或四药ART方案转换为多洛格韦/拉米夫定（DTG/3TC）联合疗法Dovato后，患者的治疗可接受性、感知毒性、偏好和健康相关生活质量（HRQL）。

研究方法

PROBI研究是一项多中心、纵向、非比较性观察性研究，于2021年4月至2023年5月期间在法国25个医疗中心开展。研究纳入年龄≥18岁、接受三药或四药抗逆转录病毒方案、血浆HIV病毒载量（HIV-RNA＜50拷贝/mL）至少3个月不可测的成年HIV感染者。排除标准包括妊娠或哺乳期妇女、对DTG或3TC已知过敏或耐药、活动性C期HIV疾病、乙型肝炎病毒共感染，以及入组前30天内接受过肠胃外抗生素、抗真菌治疗、放疗或细胞毒性化疗药物。

数据收集包括从医疗记录中获取的社会人口学、临床和治疗数据，以及通过电子或纸质自填问卷收集的PRO和行为数据。评估时间点为基线（D0，转换至Dovato当天）、第1个月（M1）和第6个月（M6）。使用PROQOL-HIV问卷评估HRQL，该问卷包含四个维度：身体HRQL和症状（11项）、与他人关系（社交、性和自我形象，7项）、心理认知HRQL（10项）和治疗影响（10项）。分数范围0-100，分值越高表示HRQL越好。

治疗可接受性通过治疗可接受性量表（4项）评估，测量满意度、使用便利性、继续治疗的意愿和向家人朋友的推荐程度。感知毒性和偏好（PTP）通过PTP量表（6项，两个维度：治疗偏好、生活方式便利性和感知疗效）评估。自我报告症状通过HIV症状指数（24项）评估，全球分数标准化为0-100，分值越高表示症状负担越重。

统计分析使用混合效应线性回归模型检验性别对纵向HRQL、治疗可接受性、PTP和自我报告症状测量的潜在影响，以个体作为随机效应。分类变量使用卡方检验或Fisher精确检验，连续变量使用Wilcoxon秩和检验。

研究结果

研究最终纳入260名HIV感染者，其中男性168人（64.6%），女性92人（35.4%，包括3名跨性别女性）。平均年龄51±12岁，女性与男性在年龄、个人状况和职业状态方面相似，但女性更多出生于撒哈拉以南非洲（45.7% vs. 11.9%），教育程度较低（大学学历19.8% vs. 40.5%），离婚/分居或丧偶比例更高（28.6% vs. 6.5%），肥胖比例更高（BMI≥30：29.2% vs. 8.9%）。女性自我报告的经济状况也倾向于更差。

HIV传播模式存在显著性别差异：女性以异性传播为主（89.1%），男性以同性或双性恋传播为主（67.3%）。平均HIV诊断时间为16±10年，19.2%的参与者处于CDC C期，平均总治疗时间为14±8年。女性在转换前接受过的抗逆转录病毒方案数量显著多于男性（6±4 vs. 4±3）。转换至Dovato的主要原因是治疗简化（86.9%）和预防长期毒性（19.2%）。因既往治疗不良事件而转换的情况在男性中更常见（22% vs. 12%）。

治疗中止方面，共有20名参与者停止治疗，女性中止率显著高于男性（13% vs. 5%）。中止原因主要与不良事件相关（16/20），包括神经精神障碍（n=5）、消化系统 disorders（n=4）和骨关节 disorders（n=3），性别间无显著差异。

PRO测量结果显示，HRQL的PROQOL-HIV评分在随访期间除心理认知维度外均高于80分。心理认知HRQL维度评分在D0时男性为72±21，女性为64±27；M6时男性为76±20，女性为70±21。治疗可接受性、治疗偏好、生活方式便利性和感知疗效以及自我报告症状的评分在性别间无显著差异。

纵向分析显示，随时间推移，心理认知HRQL（+4.2分）、治疗影响相关HRQL（+5.1分）、治疗可接受性（+6.0分）显著改善，而HIV症状指数全球评分显著降低（-2.1分）。心理认知HRQL维度评分存在显著性别差异，女性比男性低7.0分。

讨论与结论

本研究发现在转换为DTG/3TC双药方案后，男女HIV感染者的PRO均得到全面改善，证实了治疗简化对改善治疗体验和HRQL的积极影响。然而，女性的心理认知HRQL评分持续低于男性，这可能与女性更高的心理健康问题负担、社会经济脆弱性以及缺乏伴侣支持有关。文化差异在HRQL感知和评价中的影响也需考虑。

女性更高的治疗中止率强调需要在转换后的早期阶段密切监测女性患者的治疗体验，及时发现并解决依从性维持方面的潜在困难。值得注意的是，与含多洛格韦方案相关的已知不良事件体重增加导致的中止很少，这对超重女性比例较高的研究人群尤其重要。

研究的优势包括真实世界性质、纵向设计和多中心参与，但仅限于法国可能限制结果的普遍性。自我报告数据可能存在社会期望偏倚，但研究采用了最小化这种偏倚的策略。非比较性设计限制了对PRO随时间变化背后原因的探索，需要进一步研究纳入标准治疗对照组。

总之，DTG/3TC双药方案对病毒载量不可测的HIV感染者是一种可接受的治疗选择，可减少每日药物负担并改善整体治疗体验和HRQL。针对女性患者需要特别关注其心理健康和治疗持续性，加强医患沟通和心理健康评估可能有助于识别和解决这方面的困难。实施电子应用等实用工具让患者在家完成PRO并在就诊前与医疗提供者安全共享数据，可能有助于增强医患沟通。