综述：烟雾血管病头痛谱：从机制到管理策略——NEUROVASC工作组的共识回顾

　　本共识综述由欧洲罕见多系统血管疾病参考网络（VASCERN）的NEUROVASC工作组撰写，系统阐述了烟雾血管病（MMA）中头痛的临床特征、病理生理机制及治疗策略。文章指出头痛是MMA的常见但研究不足的症状，其表型多样，机制涉及脑血管自动调节受损、微血管缺血等，并强调了手术治疗与药物管理（如抗血小板药、CGRP抑制剂等）的潜在效益与风险，为临床实践提供了重要参考。

　　

头痛诊断与临床表型

头痛是烟雾血管病（Moyamoya Angiopathy, MMA）中一种极为常见且临床意义重大的症状，据报道可影响高达75%的患者。根据国际头痛疾病分类第三版（ICHD-3），MMA相关的头痛被归类于继发性头痛，属于遗传性血管病变相关的头痛范畴。其诊断需满足特定标准：必须是反复发作的头痛，并伴有MMA的神经影像学证据；头痛的出现需与MMA的其他症状、体征或影像学进展在时间上密切相关，或头痛直接导致了该病的发现；头痛应随MMA病情加重而显著恶化，或随血运重建手术而明显改善；且不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

在临床上，MMA相关的头痛表型多样，最常见的是模仿无先兆或有先兆的偏头痛，其次是紧张型头痛，极少数病例甚至表现出丛集性头痛样的发作。值得注意的是，头痛可能是潜在严重MMA疾病的首发信号，因此对于新发或加重的头痛患者，必须仔细评估其卒中风险。有症状的MMA患者年卒中风险约为1%，且多数为出血性事件，既往有出血史或存在脉络膜侧支循环的患者风险尤高。

头痛病理生理学

MMA中头痛的病理生理机制复杂且很可能是多因素共同作用的结果，目前尚未完全阐明。

一种主流假说认为，扩张的软脑膜侧支血管会激活硬脑膜伤害性感受器。作为对主要脑动脉狭窄的代偿反应，这些形成的脆弱侧支血管可能刺激硬脑膜内的疼痛受体，从而引发头痛。这与MMA患者常观察到广泛的软脑膜侧支血管相一致，其机械性刺激可能是疼痛的来源。

另一个重要机制涉及微血管缺血。MMA固有的脑血流（CBF）受损导致微循环缺血，可能触发皮质扩散性抑制（Cortical Spreading Depression, CSD）。CSD是偏头痛先兆期相关的病理生理过程，这解释了为何MMA患者中伴先兆的偏头痛样头痛如此普遍。缺血性的微环境变化可能增加了患者对偏头痛样症状的易感性。

慢性脑缺氧也是关键因素之一。脑血流的减少导致组织缺氧，而缺氧在丛集性头痛和紧张型头痛等多种头痛疾病的病理生理中均有牵连。它可能通过引起血管张力改变、神经元兴奋性增高以及炎症过程来触发头痛。

此外，部分MMA患者可能恰好共患原发性头痛（如偏头痛或紧张型头痛），但即便如此，罹患MMA这种潜在危及生命的疾病所带来的慢性心理压力、焦虑和抑郁，也可能导致头痛发作频率增加。

头痛的药物治疗

目前，尚缺乏专门针对MMA患者头痛药物治疗的研究，现有策略多基于专家共识和临床经验。

在抗急性头痛治疗中，非甾体抗炎药（NSAIDs）使用最广，但需注意其与常用于卒中预防的阿司匹林可能存在药物相互作用。曲普坦类药物虽是偏头痛急性治疗的有效选择，但其血管收缩特性可能恶化MMA患者的脑灌注，因此在此类患者中禁用。Lasmiditan作为一种选择性5-HT_1F受体激动剂，不引起血管收缩，为MMA患者提供了潜在的安全替代方案，但其在该人群中的有效性和安全性仍需进一步研究证实。

在预防性治疗方面，选项包括抗癫痫药（如托吡酯、丙戊酸钠，但育龄期女性需谨慎使用）、钙通道阻滞剂（需注意其可能降低血压，影响脑灌注）、阿米替林（对偏头痛和紧张型头痛有效，但需耐受疲劳或体重增加等副作用）和肉毒杆菌毒素A（Onabotulinumtoxin A, BTX-A）。BTX-A按照PREEMPT方案注射，对慢性偏头痛有效，但对于已接受搭桥手术的MMA患者，需调整注射位点和剂量，以避免影响搭桥完整性或脑灌注动力学。

他汀类药物近年来因其在促进侧支形成和血管保护方面的潜在作用而受到关注，可能对合并心血管问题的MMA患者具有双重益处，但将其直接用于头痛预防的证据仍属推测。

以降钙素基因相关肽（Calcitonin Gene-Related Peptide, CGRP）为靶点的新疗法是偏头痛管理领域的重大进展。尽管其安全性总体良好，但由于CGRP本身是强大的血管舒张剂，参与调节区域血流和血管阻力，在脑血管自动调节可能已受损的MMA患者中使用存在理论上的争议，目前尚无相关研究数据，因此需极为谨慎。

值得一提的是，回顾性研究表明抗血小板治疗，尤其是阿司匹林，可能对缓解MMA患者的头痛有益，其机制可能与抑制MMA中加速的血小板活化有关。这为常规用于卒中预防的阿司匹林提供了额外的潜在获益。

血运重建术在头痛管理中的作用

外科血运重建术（包括直接、间接及联合搭桥术）是预防MMA患者卒中的基石疗法，但其对头痛的影响却复杂且结果不一。

多数病例系列报道显示，无论是儿童还是成人患者，术后头痛情况得到改善。一些研究报道术后头痛完全缓解率较高，头痛严重程度和频率显著降低。其获益可能源于脑灌注的改善和血流动力学压力的减轻。

然而，不容忽视的是，部分患者术后头痛可能持续存在，甚至出现新发的头痛。文献报道的术后头痛持续率和新发率各不相同，这种异质性可能与手术技术（直接、间接或联合）、患者年龄、疾病严重程度、随访时间以及研究设计本身有关。

术后头痛持续或新发的机制尚不明确，推测可能与手术本身改变局部血流动力学、刺激新的疼痛敏感结构或甚至与成功的血运重建后脑灌注快速变化有关。

目前，一项前瞻性随机对照试验正在评估阿托伐他汀能否在脑-硬脑膜-动脉血管连通术后增强侧支血管的形成，其结果值得期待。

结论

头痛是MMA常见且重要的临床表现，其表型多样。潜在的病理生理机制可能涉及脑血管自动调节功能受损、侧支血管形成和微血管缺血等多重因素。并非所有常用的偏头痛药物治疗都适用于MMA患者，需综合考虑其潜在风险。血运重建手术在预防卒中方面地位明确，但对头痛的疗效不确定，部分患者术后头痛持续或新发，凸显了改进临床和神经影像学分层以识别高风险个体的必要性。未来需要进一步研究阐明术后头痛持续或新发的机制，并寻找最有效缓解症状的手术策略和药物治疗方案。