脉冲波多普勒肾内静脉血流分析对犬粘液瘤性二尖瓣疾病预后的预测价值

　　本研究前瞻性评估了脉冲波多普勒肾内血流动力学参数（如静脉阻抗指数VII和肾内静脉血流IRVF模式）在71只犬粘液瘤性二尖瓣疾病（MMVD）中的预后价值。多变量分析显示VII>0.37和间断性IRVF模式是心肾相关死亡的独立预测因子（HR≥4.62和3.62），表明肾静脉充血评估可显著提升对MMVD犬预后的分层能力。

　　

ABSTRACT

背景

脉冲波多普勒肾内多普勒超声（IRD）分析对犬粘液瘤性二尖瓣疾病（MMVD）生存的预测价值尚不明确。肾充血是心肾综合征的重要机制，通过压缩肾内结构导致肾功能下降。肾内静脉血流（IRVF）模式在人类心衰患者中已被证明具有预后价值。

假设/目标

受损的IRD指标（如高静脉阻抗指数VII）与MMVD犬的较短生存时间相关。

动物

71只客户拥有的MMVD犬。

方法

前瞻性队列研究纳入2019年7月至2024年2月确诊的MMVD犬。进行超声心动图和IRD分析。通过肾叶间动脉和静脉计算阻力指数（RI）和VII，公式为（最大流速-最小流速）/最大流速。IRVF模式分为连续性和间断性（最小流速为0）。主要终点是心源性或肾源性死亡的复合终点。

结果

随访期间18只犬达到主要终点。多变量Cox比例风险分析调整二尖瓣关闭不全超声心动图评分（MINE评分）和血浆肌酐浓度后，确定VII>0.37（风险比HR≥4.62；95% CI 1.47-14.56）和间断性IRVF模式（HR≥3.62；95% CI 1.22-10.73）是心肾相关死亡的独立预测因子。多变量分析中未观察到RI与结局的关联。

结论与临床重要性

肾内静脉血流分析可预测MMVD犬的不良结局。

2 材料与方法

2.1 动物

在岩手大学兽医教学医院前瞻性纳入客户拥有的MMVD犬。纳入标准：左心尖收缩期杂音和超声心动图显示二尖瓣叶增厚和/或脱垂伴二尖瓣反流。排除标准：体重>15kg、肿瘤、IRIS 3-4期慢性肾病（肌酐>2.8mg/dL）、肾上腺或甲状腺功能障碍、房颤或室速、皮质类固醇治疗。根据ACVIM共识指南分为B1、B2或C期。C期包括当前或既往有 cardiogenic 肺水肿或右心充血性心衰证据的犬。根据ACVIM共识指南通过超声心动图评估肺动脉高压（PH）概率。

2.2 生化分析与尿液分析

禁食12小时后采血。使用自动化分析仪测定血浆尿素氮和肌酐浓度。通过参考实验室测定血浆对称二甲基精氨酸（SDMA）浓度。

2.3 超声心动图测量

使用超声设备（Aplio a Verifia）和相控阵探头（2.8-6.2MHz）进行。测量左心室（LV）尺寸并标准化计算（LV舒张末期内径/体重^0.294）。计算缩短分数（FS）。测量左心房和主动脉根部直径并计算LA/Ao比。记录二尖瓣早期舒张波流速（E波）。计算MINE评分（基于标准化LV舒张末期内径、FS、LA/Ao和E波流速）。测量三尖瓣反流峰值流速（TR velocity）。从右心室聚焦心尖四腔心视图测量RV舒张末和收缩末面积并计算面积变化分数（FAC）。使用组织多普勒计算RV Tei指数（等容期之和/射血时间）。测量右心房（RA）面积并标准化计算（nRAA=RA面积/体表面积）。

2.4 肾内多普勒超声测量

使用相同探头在右侧卧体位记录左肾肾内血流。通过彩色多普勒检测叶间动脉和静脉。速度范围设为16.0-19.2cm/s，取样容积置于叶间血管。同时记录叶间动脉和静脉波形。RI和VII计算公式同上。IRVF模式分为连续性和间断性（最小流速为0）。取窦性心律下三个非连续测量的平均值。

2.5 结局评估

从首次超声心动图开始随访。主要终点是心源性和肾源性死亡的复合终点（心肾死亡）。心源性死亡定义为继发于心源性肺水肿的自发死亡或因难治性心衰的安乐死或不明原因猝死。难治性右心充血性心衰（腹水或胸水）导致的死亡也包括在内。肾源性死亡定义为继发于进行性氮质血症（至少每3个月血检进展至IRIS 3或4期）而无呼吸状态异常或右心充血性心衰的自发死亡或安乐死。其他原因死亡定义为非心肾死亡。生存时间计算从入组首次超声心动图至死亡日或研究截止时间（2024年2月）。在研究期末存活、非心肾死亡或接受二尖瓣修复的犬在生存分析中截尾。失访犬在最后接触后右截尾。

2.6 统计分析

使用JMP 14.0进行。正态分布数据以均值±标准差报告，非正态数据以中位数（四分位距）报告。组间比较使用t检验或Wilcoxon秩和检验。分类变量使用Fisher精确检验。多组比较使用Tukey-Kramer检验或Steel-Dwass检验。根据既往报道的截断值对犬分组（RI>0.74，VII>0.37）。使用Pearson相关系数评估RI或VII与特征和超声变量的关系。生存分析使用Kaplan-Meier分析和log-rank检验。通过单变量和多变量Cox比例风险分析评估IRD变量的独立预后价值。多变量模型选择既往报道的MMVD不良预后预测因子（MINE评分、RV Tei指数、血浆肌酐浓度）。为避免过拟合，将协变量限制为三个，构建两个独立的多变量Cox模型：模型1调整MINE评分和RV Tei指数；模型2调整MINE评分和血浆肌酐浓度。使用方差膨胀因子检测多重共线性（VIF>5）。通过Schoenfeld残差检查Cox比例风险假设。显著性阈值设为p<0.05。

3 结果

3.1 特征

研究纳入71只犬，涉及15个品种，最常见的是吉娃娃（n=16）、玩具贵宾（n=13）、混种（n=10）、骑士查理王猎犬（n=9）。平均体重5.3±2.7kg，平均年龄11.4±2.4岁。按ACVIM分期：B1期26只，B2期28只，C期17只。C期犬包括左心和右心充血性心衰（n=4）、左心充血性心衰（n=9）、右心充血性心衰（n=4）。22只犬（22/71）诊断为PH（B1期1只；B2期8只；C期13只），8只（8/71）因右心充血性心衰出现腹水。诊断为PH的犬平均TR流速为4.0±0.8m/s。29只犬服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），41只服用匹莫苯丹，21只服用利尿剂。利尿剂包括呋塞米（18/21）、托拉塞米（3/21）和螺内酯（6/21）。3只犬接受西地那非治疗。入组时平均血浆尿素氮和肌酐浓度分别为25.3±11.8mg/dL（参考范围7-27）和0.95±0.36mg/dL（参考范围0.5-1.8）。

3.2 IRD发现

平均RI值为0.69±0.06（参考区间0.55-0.74），VII中位数为0.27（0.22-0.33；参考区间0.13-0.37）。ACVIM B2期（0.70±0.06, p=0.02）和C期（0.72±0.07, p<0.001）犬的RI显著高于B1期犬（0.66±0.06）。ACVIM C期犬的VII值（0.53 [0.31-1.00]）显著高于B1期（0.24 [0.21-0.29], p<0.001）和B2期犬（0.27 [0.21-0.28], p<0.001）。13只犬RI>0.74。13只犬VII>0.37，其中7只VII>0.37但IRVF模式连续。5只犬同时具有高RI和高VII。4只RI>0.74的犬显示间断性IRVF模式。犬被分为连续性（n=65）和间断性（n=6）IRVF模式。所有显示间断性IRVF模式的犬均属于C期并呈现右心充血性心衰。8只有腹水的犬中，6只为间断性模式，2只为连续性模式。与连续性模式犬相比，间断性模式犬具有较高的尿素氮和SDMA浓度、较高的MINE评分、较高的TR流速、较大的RA尺寸、较低的RV-FAC和较高的RV Tei指数。

3.3 相关性分析

RI与TR流速（r=0.47, p<0.001）、RV-FAC（r=-0.38, p<0.001）和nRAA（r=0.49, p<0.001）存在fair相关性。VII与MINE评分（r=0.33, p=0.01）、RV-FAC（r=-0.42, p<0.001）、RV Tei指数（r=0.33, p=0.01）和SDMA（r=0.53, p<0.001）存在fair相关性。VII与TR流速（r=0.70, p<0.001）和nRAA（r=0.77, p<0.001）存在moderate相关性。年龄与RI和VII无相关性。

3.4 生存分析

中位随访302天（范围5-1470天）期间，18只犬（25.4%）达到主要终点（14只[19.7%]心源性死亡，4只[5.7%]肾源性死亡）。达到终点的犬包括B1期（4/18, 22%）、B2期（3/18, 17%）和C期（11/18, 61%）。本研究无犬被安乐死。9只犬（12.7%）死于其他原因，44只（62.0%）在研究期末存活。1只C期犬在诊断后第38天接受二尖瓣修复手术，该犬在手术日截尾。全因死亡的中位生存时间为166天（95% CI 5-952天），心肾死亡为141天（95% CI 5-460天）。存活犬的中位随访时间为407天（95% CI 41-1460天）。

Kaplan-Meier分析显示RI、VII和IRVF模式对生存有显著影响（表1）。RI>0.74的犬生存时间显著短于RI≤0.74犬（p=0.02）。VII>0.37的犬生存时间显著短于VII≤0.37犬（p<0.001）。间断性IRVF模式犬生存时间显著短于连续性模式犬（p<0.001）。

单变量Cox分析显示MINE评分、RV Tei指数、血浆肌酐浓度、RI>0.74、VII>0.37和间断性IRVF模式与MMVD犬心肾死亡相关（表2）。调整MINE评分和RV Tei指数（模型1）后，VII>0.37与主要终点的关系仍显著（p=0.01）；调整MINE评分和血浆肌酐浓度（模型2）后也显著（p=0.01）。间断性IRVF模式在模型2中与主要终点相关（p=0.02）。相反，RI>0.74在两个多变量Cox模型中均与主要终点无关。

4 讨论

本研究显示VII升高和间断性IRVF模式与MMVD犬生存时间缩短相关。结合VII评估与既往预后指标（如MINE评分、RV Tei指数、血浆肌酐浓度）可进一步提升对MMVD犬不良结局的预测能力。这些结果支持我们的假设，即VII和IRVF模式与MMVD犬的不良预后相关。由于VII升高与不良预后相关，可考虑更积极的治疗。研究揭示了脉冲波多普勒IRVF分析在MMVD犬中的预后价值。

人类心衰患者中，IRVF评估对预测结局和评估治疗效果有用。间断性IRVF模式与RA压力升高和RV功能障碍相关。本研究中VII升高与RA扩张和RV功能障碍相关。RA面积与人类PH患者RA压力正相关。此外，75%的右心充血性心衰犬显示间断性IRVF模式，所有右心充血性心衰犬VII>0.37。提示RA压力升高可能与间断性IRVF模式和高VII值相关。RA压力或RV功能障碍可能通过肾充血引发IRVF改变。

人类心衰研究中间断性IRVF模式与不良结局相关。本研究中，调整MINE评分和血浆肌酐浓度后，间断性IRVF模式与不良结局相关。提示间断性IRVF模式是一个不良预后因素，值得在MMVD犬中与既往报道的不良预后因素（如MINE评分和肌酐浓度）一同评估。然而，本研究中间断性IRVF模式犬数量较少（n=6; 8.5%）。人类心衰患者中间断性模式更常见（43.3%-80.0%）。这种差异可能源于基础心脏病的严重程度和慢性程度、是否存在急性充血性心衰以及左右心充血程度差异。此外，本研究中所有间断性IRVF模式犬均呈现右心充血性心衰。尽管右心充血性心衰而非间断性IRVF模式可能与心肾死亡相关，但达到主要终点的犬数量太少无法揭示这一点。

人类患者和大鼠模型中，心衰治疗后VII降低并反映肾功能。然而，VII的预后价值在人类心衰患者中尚未确立，因为异常VII值和连续性IRVF模式患者数量很少（3.9%）。本研究中9.9%的MMVD犬具有升高的VII（>0.37）和连续性IRVF模式。与人类心衰患者相比，MMVD犬异常VII和连续性IRVF模式的比例更高。与间断性模式犬数量少类似，人与犬的差异可能与心脏病的严重程度和慢性程度以及左右心充血程度差异相关。本研究中，调整左心评估（MINE评分）、RV功能（RV Tei指数）和肾功能（血浆肌酐浓度）后，VII>0.37与不良结局强烈相关。调整MINE评分、RV Tei指数和血清肌酐浓度后，VII>0.37犬心肾死亡风险比VII≤0.37犬高约四倍。这些结果表明增加VII评估可对MMVD犬死亡风险进行更详细的分层。

随着MMVD进展，它引起左心重构、LV充盈压升高和PH，导致RV功能下降。MINE评分（左心评估指标）和RV Tei指数（RV功能指标）已被确定为MMVD犬的不良预后因素。本研究中，指示肾充血的高VII值在调整MINE评分和RV Tei指数后是一个独立的不良预后因素。这些结果表明当肾充血与左心和RV功能障碍同时发生时，MMVD犬预后更差。

MMVD犬氮质血症和SDMA浓度升高的发生率随疾病严重程度增加。本研究中，与连续性模式犬相比，间断性模式犬具有显著更高的尿素氮和SDMA浓度。此外，VII与SDMA浓度正相关。这可能表明肾功能损害不仅由心输出量和实质灌注压受损引起，也由MMVD犬的肾静脉充血引起。然而，肾功能损害是否确实由肾充血引起尚不清楚。此外，MMVD合并慢性肾病（肌酐>1.4mg/dL）犬的生存时间显著短于单纯MMVD犬。本研究中，较高的血浆肌酐浓度与单变量Cox分析中的心肾死亡相关。与既往报告一致，肾功能损害与不良预后相关。本研究中，调整血浆肌酐浓度后，高VII和间断性IRVF模式与心肾死亡相关。这一结果以及人类和大鼠模型研究的发现表明VII可能不仅反映肾功能，也反映肾充血期间发生的变化，如肾纤维化和由于交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活导致的肾血管收缩。

人类心衰研究中RI的预后价值低于IRVF模式。尽管本研究中单变量分析显示RI>0.74与较短生存相关，但多变量分析中未注意到RI>0.74与不良预后的关系。人类研究表明RI升高与RA压力升高相关，反映肾充血。本研究中，RI与RA尺寸、TR流速和RV功能存在fair相关性。RI可能微弱受RA压力和RV功能影响。RI与不良预后缺乏关联可能源于RA压力和RV功能以外因素的影响，如年龄。事实上，人类和無 cardiac disease犬中已报道RI与年龄的关系。然而，在本MMVD犬研究中未观察到年龄与RI的关联，提示需要进一步调查。

本研究有几个局限性需要解决。达到主要终点的犬数量少。因此，评估结局的统计功效低。此外，间断性IRVF模式犬数量少。尽管本研究中调整MINE评分和血浆肌酐浓度后间断性IRVF模式与不良结局相关，但由于间断性IRVF模式犬数量少，需要进一步验证以确认生成假设。因此，当前结果需要谨慎解读，需要进一步研究确认IRD变量的有用性。本研究中非心肾死亡被截尾。由于非心肾死亡是竞争事件，截尾可能导致累积发生率高估。此外，本研究未测量肾小球滤过率（即菊粉清除率）。尽管本研究使用血浆肌酐浓度作为肾功能测试，但几个因素（如肌肉量）可能影响结果。本研究中，如果存在腹水且伴有主观上扩张的尾状 vena cava 且吸气塌陷不足，则诊断为右心充血性心衰。由于未进行定量评估，右心充血性心衰的诊断可能不准确。此外，犬服用许多药物，随访期间未标准化，可能影响IRD指数和生存时间。因此，如果无法同时记录，这些发现可能不可重现。

5 结论

通过脉冲波多普勒评估IRVF（如VII和IRVF模式）有助于预测MMVD犬的不良结局。特别是，调整左心、RV功能和肾功能评估结果后，VII>0.37是心肾死亡的有力预测因子。