韩国住院医师制度对癌症患者院内死亡率的影响：基于国家健康保险队列数据的实证研究

　　本文基于韩国国家健康保险队列数据，系统评估了住院医师（Hospitalist）制度对癌症患者院内死亡率的影响。研究发现，实施Hospitalist系统可显著降低患者院内死亡风险（OR=0.91），尤其在80岁以上高龄（OR=0.31）和高Charlson合并症指数（CCI≥2）人群（OR=0.93）中效果更为显著。研究结果为优化医疗资源配置、提升癌症患者住院护理质量提供了重要实证依据。

　　

1 引言

全球医疗系统持续致力于提升患者安全管理和运营效率。韩国在实行全民健康保险的背景下，由于个人自付费用较低导致住院率显著上升。尽管医院床位数量充足，但住院患者管理所需的医疗人员严重短缺。为此韩国政府于2016年启动住院医师（Hospitalist）试点项目，2021年转为正式计划。Hospitalist指常驻病房、专门负责住院患者从入院到出院全程医疗服务的医师。

既往研究表明，Hospitalist系统能有效缩短住院时间、减少不必要的住院并降低医疗支出。韩国在试点项目期间的内部评估也显示其可减少医院不良事件并提高患者满意度。然而关于该制度是否真正改善医疗质量的研究仍有限，特别是针对癌症等危重疾病管理的评估更为缺乏。鉴于部分医院已在肿瘤病房专门部署Hospitalist，评估其对癌症患者的治疗效果显得尤为重要。

2 方法

2.1 数据来源

这项全国性回顾性队列研究使用韩国国民健康保险局（NHIS）2021年数据库。NHIS是政府管理的社会保障体系，覆盖除其他强制医疗支持计划对象外的全体韩国公民。该数据库包含健康筛查记录、医疗利用账单、社会人口学特征和死亡信息等全人口数据。

2.2 研究人群

通过“V027”、“V193”和“V194”代码识别癌症患者，这些代码对应《国民健康保险法》和《癌症患者共同支付标准特殊待遇》中注册并接受过5年治疗的患者（ICD-10代码：C00-C97, D00-D09, D32-D33, D37-D48）。研究最终纳入398,732例患者，其中99,683例使用Hospitalist系统，299,049例为对照组。

2.3 变量定义

主要变量为是否接受Hospitalist服务（通过报销代码AC201、AC202、AC203识别）。主要结局指标为院内死亡率，定义为从入院到出院期间有死亡记录。 covariates包括性别、年龄、医院类型、地区、Charlson合并症指数（CCI）和原发性癌症类型等。

2.4 统计分析

采用1:3倾向评分匹配（PSM）增强组间可比性，使用广义估计方程模型计算院内死亡率的调整后比值比（OR）。所有分析使用SAS 9.4软件完成，显著性水平设定为p<0.05。

3 结果

3.1 人群特征

匹配后研究人群包含398,732例患者，其中51.6%为男性，29.9%为60-69岁患者，52.7%居住于大都市地区。结直肠癌（15.2%）、乳腺癌（12.7%）和肺癌（11.6%）占比最高。83.9%患者就诊于三级医院，74.8%医院位于大都市地区。

3.2 主要结果

使用Hospitalist系统的患者院内死亡率显著降低9%（OR: 0.91; 95% CI: 0.87–0.96）。分层分析显示，80岁以上患者死亡率降低最为显著（OR=0.31; 95% CI: 0.19–0.52），CCI≥2的患者也呈现显著改善（OR=0.93; 95% CI: 0.87–0.99）。

按癌症类型分析显示，结直肠癌（OR: 0.67）和胰腺癌（OR: 0.84）患者死亡率显著降低，而非霍奇金淋巴瘤（OR: 1.48）和白血病（OR: 1.41）患者死亡率反而升高。

4 讨论

本研究首次基于全国性数据证实Hospitalist制度可降低癌症患者院内死亡率，特别是在老年和合并症较多的患者中效果显著。这种保护效应可能源于Hospitalist提供的持续监护、快速决策和更好的护理协调性。

与既往研究一致，本研究支持Hospitalist系统在改善医疗质量方面的价值。特别是对老年患者和多重合并症患者，Hospitalist通过精细化管理和及时干预发挥了关键作用。不同癌症类型间的差异结果提示，Hospitalist对常见实体瘤（如结直肠癌、胰腺癌）效果更好，而对血液系统恶性肿瘤（如淋巴瘤、白血病）因需高度专科化知识，效果相对有限。

局限性与展望

研究存在若干限制：缺乏癌症分期信息、无法完全排除终末期患者影响、ICD-10编码的准确性限制、以及仅针对三级和综合医院的结果可能无法推广到所有医疗机构。未来研究应纳入癌症分期、转移状态和手术情况等临床细节，并评估30天和90天死亡率等更长期结局。

结论

Hospitalist制度显著降低癌症患者院内死亡率，证明其在改善医疗质量方面的价值。政府应考虑扩大该制度实施范围，并针对老年和高合并症负担患者优先部署。研究结果为优化韩国医疗资源配置提供了重要证据支持。