神经疾病患者口咽吞咽障碍（OD）与营养不良（Malnutrition）的生物心理社会模型风险因素解析及其临床意义

　　本综述基于生物心理社会模型（ICF框架），系统分析神经疾病患者口咽吞咽障碍（OD）与营养不良的流行现状、风险因素及内在关联。研究揭示结构性损伤（如舌、软腭功能异常）、功能性因素（食欲减退、认知障碍）及社会参与度下降（WHODAS 2.0评分）为核心风险指标，强调早期筛查与多维度干预对改善预后的关键意义。

　　

Abstract

Background

口咽吞咽障碍（Oropharyngeal Dysphagia, OD）与营养不良在神经疾病患者中极为普遍，尤其在脑血管疾病和神经退行性疾病人群中。两者显著影响患者健康与康复进程。本研究基于生物心理社会模型（Biopsychosocial Model），旨在识别OD与营养不良的相关风险因素，探讨其与身体结构、身体功能、活动参与及环境因素间的关联。

Methods

这项横断面研究纳入144名19-93岁的神经疾病患者，收集口腔与咽部结构、食欲、认知功能及社会参与度等多维度数据。OD的评估采用标准化吞咽评估（Standardized Swallowing Assessment），营养不良诊断依据全球营养不良领导倡议（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM）标准。风险因素通过基于生物心理社会模型的逻辑回归进行分析。

Results

研究样本中OD与营养不良的患病率分别为27.1%和35.4%。OD的显著风险因素包括口腔结构异常（舌、唇、软腭）、认知功能障碍及食欲减退。营养不良则与软腭功能受损、小腿围减少、体重减轻及社会隔离相关。世界卫生组织残疾评估计划（WHODAS 2.0）人际交往领域高分（社会功能差）和独居状态也与营养不良风险上升有关。环境因素及健康状况与OD或营养不良无显著关联。多数吞咽障碍患者仍保留部分经口进食能力，但常需饮食调整。

Conclusion

本研究强调了OD与营养不良在神经疾病患者中的高发性，并识别出关键风险因素，包括生理损伤与心理社会元素。早期筛查与针对性干预（如饮食调整与认知支持）对改善患者预后至关重要。生物心理社会模型有效揭示了这些问题的多因素本质，为临床实践提供依据。未来需开展纵向研究以深入理解因果关系并提升结论的普适性。

1. Introduction

口咽吞咽障碍（OD）被世界卫生组织（WHO）定义为将食团安全有效从口腔输送至食道的困难或无能。神经源性OD源于中枢与周围神经系统疾病、神经肌肉传递障碍或肌肉病变。老年群体中OD患病率为11%-91%，神经退行性疾病患者中达35%-86%，脑卒中患者中为25%-81%。常见症状包括食团提前渗漏、吞咽启动延迟及咽喉运动异常。OD后遗症包括吸入性肺炎、营养不良和脱水，显著增加发病率与死亡风险。

营养不良作为OD常见后果，指能量与营养素摄入的缺陷、过剩或失衡。OD直接影响摄食，而营养不良可能因神经肌肉功能进展性恶化加剧吞咽障碍表现。全球康复机构中营养不良患病率为14%-65%，欧洲与澳大利亚最高。OD与营养不良共存患者的一年死亡率高达65.8%。两者还导致社会隔离与生活质量下降，延长住院时间并加重医疗经济负担。

多项研究报道了神经源性OD与营养不良的风险因素，包括高龄、功能依赖、病情严重度（如痴呆）等。然而，尚无研究依据国际功能、残疾和健康分类（ICF）的生物心理社会模型对风险因素进行系统归类。本研究旨在基于ICF框架探究神经源性OD与营养不良的风险因素。

2. Materials and Methods

2.1. Study Design and Participants

横断面研究于2021年5月31日至2023年1月3日在拉脱维亚的Riga East University Hospital（REUH）与国家康复中心“Vaivari”开展。纳入标准为年龄≥18岁、血流动力学稳定、确诊神经疾病；排除气管插管或格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分者。

2.2. Variables

研究人群特征包括人口统计学数据、主要神经诊断及功能指标。风险因素（因变量）覆盖ICF所有组件：

• •
  身体结构：舌、牙齿、唇、颌、软腭、小腿围等7变量
• •
  身体功能：意识、食欲、注意力、认知、语言、疼痛、呼吸类型、误吸、BMI、体重减轻等10变量
• •
  活动与参与：社会参与、移动、自我照料、生活活动等7变量
• •
  个人因素：教育、性别、母语、吸烟饮酒、体育活动、口腔卫生、病程、婚姻状况、年龄等10变量
• •
  环境因素：多重用药、居住地、护理者等3变量
• •
  健康状况：损伤定位、多重共病

自变量为OD与营养不良的存在，中间变量为不健康生活习惯，混杂因素包括年龄、健康状况与病程。

2.3. Outcome Measures

OD通过标准化吞咽评估判定，营养不良依据GLIM框架诊断，营养筛查采用迷你营养评估简版（MNA-SF）。同时评估人体测量学指标与实验室参数（白蛋白、胆固醇、甘油三酯），经口摄入水平通过功能性经口摄入量表（FOIS）描述。

风险因素评估工具包括：

• •
  口腔结构：临床检查
• •
  身体功能：GCS、蒙特利尔认知评估（MoCA）、视觉模拟量表（VAS）
• •
  活动与参与：WHODAS 2.0
• •
  环境因素：WHODAS 2.0问卷第2部分及作者自制问卷
  所有评估人员均经过工具使用培训以确保结果准确。

2.4. Statistical Analysis

• •
  描述性统计用于人群特征与结局分析，分类数据以比例、连续变量以均值或中位数报告。
• •
  逻辑回归分析预测OD与营养不良：
  a. 单变量回归分析各预测变量与结局的关联（p<0.25者进入下一步）
  b. 逐步回归筛选最佳解释模型
  c. 模型比较采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，优选χ2更高或变量更少的模型

2.5. Ethics Approval

研究遵循《赫尔辛基宣言》，获REUH、Vaivari及Riga Stradins大学伦理委员会批准。所有患者或近亲属签署知情同意书，无法获取同意者被排除。

3. Results

3.1. Study Sample

共筛查308例患者，最终纳入144例。排除原因为拒绝参与、无法获取同意、GCS≤8分、无神经诊断或血流动力学不稳定。年龄中位数63岁，主要诊断为脑血管疾病（109例），其他包括肿瘤、头伤、脑炎等。OD与营养不良患病率分别为27.1%与35.4%。

FOIS中位数7分（IQR=6-7），MNA-SF中位数10分（IQR=8.5-12），MoCA中位数22分（IQR=18-25）。WHODAS 2.0评分显示移动、自我照料、生活活动与参与领域残疾程度最高。

3.2. Risk Factor Models

OD最佳解释模型：

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  身体结构：舌、牙齿、唇、颌、软腭、小腿围（6变量）
• •
  身体功能：食欲、认知功能
• •
  活动与参与：WHODAS 2.0人际交往领域、就业状态
• •
  个人因素：教育、低体力活动、口腔卫生、病程、年龄

营养不良最佳解释模型：

• •
  身体结构：牙齿、软腭、小腿围
• •
  身体功能：食欲减退、体重减轻
• •
  活动与参与：WHODAS 2.0人际交往领域
• •
  个人因素：婚姻状态（独居）

环境因素与健康状况模型无显著预测价值。

逻辑回归显示：唇功能受损、软腭损伤、食欲丧失、认知障碍、WHODAS人际交往高分与OD风险正相关；小腿围减少、食欲减退、体重减轻、WHODAS人际交往高分、独居与营养不良风险正相关。

3.3. Oral Intake Levels

卡方检验显示营养不良组与无营养不良组经口摄入类型无显著差异（p>0.166），但OD组与无OD组差异显著（p<0.001）。多数OD患者未依赖管饲，FOIS评分多为6级（需食物质地调整）。

4. Discussion

4.1. Prevalence of OD and Malnutrition

OD与营养不良在神经患者中高发，与既往研究一致，尤其在脑血管与神经退行性疾病中突出。两者共同加剧健康风险，凸显常规筛查与管理的必要性。

4.2. OD Risk Factors

生物心理社会模型揭示OD风险多维性：

• •
  身体结构：口腔咽部结构异常直接阻碍摄食过程，与口腔健康差、牙列不全相关研究吻合。
• •
  身体功能：食欲减退源于吞咽费力导致的厌食，认知障碍影响吞咽协调与自我调节，增加误吸风险。
• •
  活动与参与：社会功能差（WHODAS高分）与失业状态反映心理社会维度对吞咽能力的影响，表明OD不仅是生理问题，更关联生活质与社会参与。

4.3. Pathophysiological Mechanisms of OD

不同神经疾病OD机制异质：脑卒中常表现急性咽功能障碍，帕金森病以口腔咽部清除率下降为特征，痴呆多源于认知衰退与进食行为异常，运动神经元病则由延髓肌无力导致。尽管风险因素共享，其贡献度因病因而异，强调个体化评估与干预的重要性。

4.4. Malnutrition Risk Factors

• •
  身体结构：牙齿与软腭功能异常直接限制咀嚼吞咽效率，小腿围减少暗示肌肉萎缩与少肌症，常见于神经疾病并阻碍康复。
• •
  身体功能：食欲紊乱与体重减轻是营养不良核心指标，与预后不良紧密关联。
• •
  活动与参与：社会隔离（WHODAS人际交往低分）限制食物获取与照护支持，形成营养恶化恶性循环。
• •
  个人因素：独居缺乏餐饮支持与社会鼓励，加剧营养风险。

4.5. Role of Environmental and Health Condition Factors

环境与健康模型未显显著影响，可能与研究场所同质性有关，但个人因素中无配偶或亲属提示社会环境的作用，与经济环境共同间接影响营养状态。

4.6. Oral Intake and Dysphagia

FOIS显示多数OD患者保留经口进食能力，需食物质地调整。支持对适宜患者优先维持经口喂养以促进自主性、营养多样性与心理社会健康。

4.7. Implications for Clinical Practice

结论强调：

• •
  常规筛查与早期干预对识别高风险患者（如认知障碍、食欲减退、口腔功能异常者）至关重要。
• •
  生物心理社会框架助力制定多维康复策略，如优化口腔护理、认知训练与社会支持。
• •
  个体化护理方案需兼顾功能状态与患者自主性，最大化经口摄入可行性。

4.8. Limitations and Further Research

横断面设计限制因果推断，样本量小且来源集中限制普适性。未来需多中心纵向研究扩大样本与疾病多样性，深化机制探索。

5. Conclusions

OD与营养不良在神经疾病患者中高发且危害显著。口腔咽部结构（ICF身体结构）、食欲与认知（身体功能）、社会功能与就业（活动与参与）是OD核心预测因子；牙齿、软腭、小腿围（身体结构）、食欲减退与体重减轻（身体功能）、社会功能（活动与参与）及独居（个人因素）是营养不良关键预测因子。生物心理社会模型为理解与干预这些多因素问题提供有效框架。

Conflicts of Interest

作者声明无利益冲突。

Author Contributions

Līga Savicka：方法论、调查、形式分析、初稿撰写、可视化；Baiba Kubile：调查、文稿审编；Guna Bērzi?a：概念化、方法论、数据管理、文稿审编、监督。

Funding

研究获欧洲农村发展农业基金（18-00-A01612_000006）支持。