肿瘤早期临床试验的患者体验与决策动机：一项法国中心的质性研究

　　本研究深入探讨了晚期癌症患者接受早期临床试验（EPCT）提案时的复杂决策过程、心理体验及内在动机。通过半结构化访谈和主题分析，揭示了患者在危机情境下的快速决策、希望与现实的矛盾，以及信任医患关系的关键作用。文章强调了在EPCT背景下加强沟通、支持性护理和共享决策的必要性，为改善肿瘤临床试验的患者中心护理提供了重要见解（Good Clinical Practice, COREQ, HADS, QLQ-C30等工具应用）。

　　

1 引言

1.1 背景

临床临床试验（CTs）通过评估新干预措施和治疗方法的有效性与安全性，在推动医学进步中扮演着核心角色。癌症治疗遵循一条发展路径，其中治疗效果需通过临床试验得到确认。早期临床试验（EPCTs），即I期和II期试验，代表了测试新药的初始步骤。

理解标准治疗失败后决定参与临床试验的患者的体验，对于应对伦理挑战和提供量身定制的支持性护理至关重要。近期的研究和系统综述已识别出影响试验接受的常见因素。参加I期试验的患者通常受到治疗获益希望的驱动，这种希望由保持积极和信任医学专家的文化叙事所塑造。他们的主要动机包括对治愈、延长生存期以及相对于副作用而言改善生活质量的希望，而利他主义通常作为次要动机出现。决策过程还涉及管理信息需求、对试验参与的恐惧以及为研究进展做出贡献的道德感。信任医生的推荐一直被强调。通常，考虑试验参与的选择发生在癌症进展之后，患者经历恐惧、焦虑和心理痛苦。许多人将参与描述为“最后的手段”，与希望、生存恐惧和对死亡的面对交织在一起。

现有研究突出了向患者提出CT时的心理肿瘤学关切。大多数研究专门关注I期、II期或III期CT，而其他研究则合并了所有阶段，尽管它们具有不同的临床和心理影响。具体而言，III期CT通常比较治疗组之间的生存或副作用，并且仅在I期和II期确定了安全性和耐受性后才启动。相比之下，EPCTs——包括I期和II期——引发了与不确定性、治疗希望和脆弱性下的决策相关的特定心理肿瘤学挑战。此外，EPCT的设计和终点正在演变：传统上旨在评估安全性和剂量，一些I期试验现在纳入了初步疗效终点，尤其是在免疫肿瘤学领域。这种演变可能会改变患者对此类试验的期望和参与度。

Escritt等人的系统综述和Yang等人的质性研究为了解希望、应对和意义建构提供了宝贵的见解。然而，它们仅关注I期试验，并且主要在非欧洲背景（北美和亚洲）进行，那里的文化规范、医疗系统和财务结构与欧洲显著不同。此外，质性研究中男性参与者占主导可能影响了研究结果，考虑到应对和决策方面潜在的性别差异。另外，一些综述包含了被提供但最终拒绝试验入组的参与者，而没有区分他们的体验与已入组患者的体验。最后，在法国，16个中心于2015年和2019年被国家癌症研究所标记为“EPCT中心”，拥有专门的结构、监测系统和财务支持，从根本上改变了获得创新和患者护理的途径。

综上所述，这些因素凸显了需要进行更新的、对背景和文化敏感的研究，以了解面临EPCT提供的患者的体验，尤其是在现实生活中的欧洲环境和保障财务覆盖的医疗系统内。本研究通过质性探索在法国EPCT标记中心决定参与I期或II期试验所涉及的情感、认知和关系过程，来弥补这一空白。

1.2 目的与目标

本研究旨在更新对癌症患者接受EPCT的体验的质性理解。主要目标是确定影响晚期癌症患者决定接受EPCT的个人/背景因素和促成因素。主题包括EPCT的背景、体验、动机和表征。

2 方法

2.1 伦理

这项质性单中心研究是一个更广泛的多中心项目“VRAIMENT”的一部分，该项目针对患者在EPCT结束时的体验。研究遵循《良好临床实践》（Good Clinical Practice）指南和《赫尔辛基宣言》，在ClinicalTrials.gov（NCT03905876）注册，并获得法国国家人类伦理委员会（CPP Ref:2018T2-15）批准。知情同意书经过修订，并由一个与研究者中心无关的地区患者合作伙伴委员会验证。访谈前获得了口头和书面知情同意。作者遵循了COREQ报告指南。

2.2 参与者与招募

符合条件的参与者是成年人（≥18岁），患有组织学确认的局部晚期或转移性实体癌，对标准治疗无反应，计划在EPCT（I期或II期）内接受抗肿瘤治疗，法语足够流利以充分完成问卷，在研究特定程序前签署知情同意书，并隶属于法国社会保障系统或等效计划。非纳入标准包括：蒙特利尔认知评估测试（MoCA）得分<15/30，未控制的精神疾病（不包括对疾病反应的情绪障碍）或使用影响判断力的精神药物，有可用的标准抗癌疗法，或参加的EPCT申办者拒绝整合VRAIMENT研究。正如Braun和Clarke的反身性主题分析方法所建议的，患者招募和分析的目的不是达到数据饱和，而是深入探索患者体验和同意EPCT的原因。在EPCT中心进行EPCT的第一天，患者被告知并有机会加入VRAIMENT研究。如果同意，则进行筛选以确保其 eligibility。

2.3 程序与数据收集

访谈由EG（女性心理肿瘤学家，拥有心理学博士学位，神经心理学研究生毕业，并接受过混合研究方法培训）在2019年1月至2023年6月期间进行。2020-2021年COVID-19大流行期间暂停纳入。使用了半结构化访谈指南（表S1），该指南包含了由EG和AS（女性成瘾医学医师，在肿瘤学工作，并接受过质性研究培训）基于EPCT文献中确定的临床相关问题及其先前的临床经验创建的广泛开放式问题，并与DT（男性肿瘤学家，EPCT中心主任）和一些专职护士（例如JM，在EPCT中心工作的女性护士）进行了讨论。问题涵盖了EPCT背景（感知到的信息和支持）、EPCT提案期间的体验、接受的动机以及EPCT表征。访谈面对面在中心内的安静房间进行，持续31分钟（±7；范围11-38）。然后，参与者完成了几个自我报告问卷，这些问卷是VRAIMENT研究方案的一部分，并在此用于描述患者的临床和心理特征：医院焦虑抑郁量表（HADS）用于确定焦虑和抑郁水平，状态-特质愤怒表达量表-II（STAXI-II）用于评估愤怒，EORTC QLQ-C30用于评估生活质量（QoL），10项Connor-Davidson韧性量表（CD-RISC-10）用于测量韧性，生活取向测试修订版（LOT-R）用于评估乐观程度。

2.4 数据分析

访谈使用录音设备进行录音，并逐字转录，使用软件（NVivo-v11）和一名独立心理学家（非作者）进行，必要时更正转录数据。转录反身性主题分析遵循Braun和Clarke的6步方法。在第1步中，EG阅读转录稿，并将其与原始访谈录音进行核对以确保准确性并熟悉内容。为防止潜在的分析偏差，主要编码员（AS和LC）对参与者的临床状况和动机不知情。在第2步中，EG、AS和LC对一部分转录稿进行了初步编码。分析人员最初独立编码以确保观点多样，然后召开10次三角测量会议（每3周一次）讨论出现的代码和主题，以确定它们是否符合已识别的代码。不同的解释既不会自动合并也不会被丢弃，而是经过仔细考虑，有时保留为子主题或细微差别点，从而丰富了最终的主题结构。然后（第3步），将代码分为四个类别。在第4步和第5步中，这两个类别在两次补充会议上被细化为主题并正式定义。三位分析人员承认，解决分歧本质上涉及他们自己的观点，强调主题发展是一个主动的、情境化的意义建构过程，而不是对客观“真理”的中立提取。最后（第6步），用转录稿中的摘录对其进行总结。

样本特征通过观察次数（n）和每种模态的频率（%）来描述。自我报告问卷的得分根据相关的法国指南计算，并使用STATA v16.0软件以中位数和极值（最小值和最大值）进行描述。

3 结果

3.1 样本特征

在这项质性研究中， approached 了28名患者，25人接受（应答率=90%）。拒绝的原因是：害怕被评判（n=2）和乏力（n=1）。25名患者的特征列于表1。所有25名参与者（52%为女性）均接受了访谈并完成了自我报告问卷（完成率=100%）。他们的中位年龄为61岁（范围：26-76），从诊断到入组的中位时间为2年（范围：0.11-11.8）。6名患者（24%）加入了I期CT，19名（76%）加入了II期CT。他们大多已婚或事实婚姻（60%，n=15）。癌症主要涉及消化道（36%，n=9）、生殖系统（32%，n=8）和肺（16%，n=4），80%（n=20）的患者诊断为转移性疾病。东部肿瘤协作组体能状态（ECOG PS）评分在83.3%的患者（n=20）中为1。患者平均有四种症状（范围0-11），从1级（54.2%，n=13）到3级（8.3%，n=2）。根据MoCA评分（表S2），64%的患者（n=16）全局认知功能正常。患者报告了中等水平的韧性（CD-RISC-10）和乐观（LOT-R）。此外，72%（n=18）的参与者未报告任何显著的焦虑-抑郁症状（HADS），68%（n=17）未报告愤怒（STAXI-II）。QLQ-C30评分中位数为58（范围：0-92，针对总体健康状况）；“疲劳”、“疼痛”、“呼吸困难”和“失眠”量表的得分较高（中位数得分分别为44、33、33和33）。

3.2 主题概述

质性数据分析产生了四个首要主题：“体验EPCT提案”、“接受EPCT”、“矛盾情感”和“应对策略”。每个主题包含子主题，总结于图1，并在表2中用引述说明。

3.3 体验EPCT提案

3.3.1 同时得知两个消息

考虑试验参与的决定被报告为对癌症恶化的反应。这种情况被描述为健康状况或预后的快速变化、当前治疗的失败或漫长医疗史的转变。患者经历了失望或痛苦的情绪。在这次咨询中，可用的治疗选择，包括参加EPCT的邀请，也被提出。

3.3.2 立即说“是”

由于在疾病轨迹的这一阶段情绪 overwhelmed，大多数患者没有表达特别的想法。他们大多感觉没有或情绪很低，并在肿瘤学家或医生 during a standard consultation 期间立即接受了EPCT提议。三名患者报告了喜悦。对他们来说，喜悦与康复希望无关，而是与拥有选择的宽慰、逃避被动或空虚、以及重获护理轨迹中的行动感和方向感有关——“空虚的结束”（P.44），“我们可以做点什么”（P.136）或“我还有选择”（P.156）。在这两种情况下（无情绪或喜悦），患者报告没有怀疑，仿佛这是显而易见的选择或非选择。

3.3.3 信息空间

患者与医生之间的互动、信息和交流总体上是充分的。只有少数患者报告因收到过多关于EPCT的信息或特定行话而感到困惑。其他人在咨询后阅读了书面信息。

3.4 接受EPCT

3.4.1 内在动机

参加EPCT的主要动机是希望获益（疾病减缓或控制）。一些参与者希望治愈，而其他人期望更好的生活质量（QoL），在更长寿命和副作用之间取得平衡。EPCT也被视为获得更密集随访的机会。利他主义是一个次要的激励因素，设想试验也可能帮助未来的患者和科学进步，通过促进更好地理解疾病。

3.4.2 虚假的选择

患者报告接受加入EPCT是唯一可用的选择，让他们感觉在这件事上没有真正的选择。

3.4.3 外部影响

临床医生的参与在鼓励试验参与方面至关重要。由于通过医患关系建立的深度信任，他们在患者的决策过程中发挥了关键作用。患者认为他们的肿瘤学家深刻理解他们的个人情况和状况，并且不太可能推荐任何不严肃的事情。EPCT的专业性和严谨性也影响了一些决定。最后，少数患者提到了家庭的次要影响。

3.5 矛盾情感

3.5.1 期望的益处

分析特别区分了参与者对EPCT的希望和期望。大多数患者接受EPCT不会治疗/治愈他们，但同时他们希望这会发生。参与者没有受误导或妄想；然而，希望有时与对其晚期疾病现实的完全意识并存。这种不一致反映在他们的矛盾情感和语义矛盾修辞法中，如一种无法表达的 hope 或一种非天真的 trust。

3.5.2 应对焦虑

患者面临焦虑和恐惧。焦虑的常见原因包括新治疗的不确定（但有希望的）疗效、可能影响生活质量的（创新）治疗的副作用（感觉像 guinea pig）、潜在的疼痛（虽然已经经历过痛苦），以及可能的不入组（尽管最初符合EPCT资格）。

3.6 应对策略

患者描述了在试验开始前的等待期间应对他们接受EPCT的各种策略。

3.6.1 问题聚焦策略

大多数问题聚焦的应对策略包括采取行动管理痛苦的来源（即癌症恶化），并通过接受EPCT来增加控制感。这包括收集信息、 gathering instrumental support 和规划EPCT后勤。其他患者反思他们先前的医疗保健经验以指导他们未来对新癌症治疗的体验。

3.6.2 情绪聚焦策略

患者描述了不同的情绪聚焦应对策略，包括对EPCT的积极重新解读、 gathering emotional instrumental support、使用讽刺感、否认副作用风险以及抑制负面情绪。两名患者使用 substances 来面对情绪。

3.6.3 意义聚焦策略

一些患者描述了使用宗教或精神信仰来应对癌症恶化和参与EPCT。科学信念，如对科学的信念，也有报道。

4 讨论

这项质性研究更新了关于患者参加EPCTs的体验的知识，补充了Escritt等人和Yang等人的工作。首先，我们关注试验提案的具体时刻（还记得您被提供临床试验的时候吗；发生了什么？），这是一个以紧迫感和情感脆弱性为标志的阶段，在先前的研究中仍未充分探索，但也关注试验实际开始的后续阶段（今天您在这个临床试验中处于什么位置？）。其次，与先前仅限于I期试验的研究不同，我们的样本包括参加I期和II期试验的患者——引发了特定的心理肿瘤学挑战，并更好地反映了CT的当前格局——并且性别平衡。第三，我们的研究是在一个提供全面覆盖护理的欧洲环境中进行的，与先前研究中的 mostly American or Asian contexts 不同。

决定加入EPCT是由患者健康状况恶化和治疗失败所产生的情感、心理和实际因素的复杂相互作用所塑造的。试验提议恰逢急性危机时刻，导致快速的、低 deliberation 的决策， mostly driven by emotion rather than reflection。患者报告最少的认知参与，这与先前的研究一致。少数表达了喜悦——不是来自不切实际的希望，而是来自重新参与护理的宽慰。这种重新参与被描述为一种宽慰和象征性的 reassurance，因为它恢复了一种被“关怀”的感觉，被医学再次看到的感觉。从这个角度来看，试验不仅仅是一种最后的治疗尝试，而是在标准护理选择用尽时重获结构、合法性甚至尊严的一种方式。即使在不稳定的条件下，重新进入一个积极的护理过程，也使一些患者能够调动适应性应对机制，在面对疾病进展时培养一种 renewed sense of coherence and purpose。

虽然先前的研究强调了关于试验信息的困惑，但认知问题在这里不那么核心；64%的人认知功能正常，并且大多数人判断信息充足，尽管对试验目标的理解各不相同。许多人最初觉得试验参与是唯一或显而易见的选择，反映了一种自动的情感反应。在第二步中，患者积极地 cognitively reframed 他们的决定，与Lazarus和Folkman的应对理论和决策后合理化保持一致。初级评估涉及直接的情感威胁，而次级评估涉及重新评估和意义建构以恢复心理平衡。同样，“决策后合理化”的概念表明，患者在高风险或不确定条件下，尤其是在决策后构建理由和价值，以减少失调并巩固他们的 agency 感。

希望，与期望不同，是主要的动机，范围从生存到生活质量改善。参与通常被视为对抗预后恶化的唯一选择，反映了I期或III期试验中“没有真正选择”的发现。正如先前所示，信任肿瘤学家至关重要，相信他们不会推荐不严肃或有害的选择。患者重视个性化知识 over detailed trial data。

利他主义被承认但次要，与Escritt等人相呼应。与一项强调道德义务的系统综述不同，我们的参与者没有感到规范压力。在这种情况下，利他主义更多地作为一种合法化 discourse 而不是驱动力。家庭影响很小，可能反映了一种在不确定性和失去 agency 中保持控制和自由的应对策略。

心理评估显示中等乐观（LOT-R）和28%的患者有显著痛苦（HADS），混合了希望和焦虑。正如最近所示，大多数参与者理解EPCT并非旨在治愈他们；然而，他们仍然希望它可能。与先前关于I期CTs的研究一致，希望可以与对绝症现实的清晰理解并存。期望和希望之间的这种 discrepancy 可能是参与试验的关键动机。

正如先前报道，症状影响了QoL，疲劳、疼痛、呼吸困难和失眠普遍（QLQ-C30）。常见的担忧包括额外的潜在副作用（已知和未知）、不确定的资格和效力、疼痛、感觉像“guinea pig”、孤立。参与者使用了各种应对策略来处理焦虑和不确定性。这些范围从问题聚焦方法（保持 active、收集信息和规划后勤）到情绪聚焦和意义聚焦应对策略（情感支持、精神信仰或对科学的信念）。这与连贯感框架一致，该框架被认为是韧性概念的一部分，反映了个人面对压力时的抵抗力，具有可理解性、可管理性和意义。它强调需要理解整个人，而不是只关注特定问题或诊断。患者应被视为整合的存在（生物、心理、社会和精神），他们既是主动的也是被动的，做出选择并在疾病中扮演 active role。此外， salutogenesis 将紧张和压力视为心理健康的潜在贡献者，而不是必然有害的。

4.1 临床与研究意义

改善患者理解和同意仍然至关重要。EPCT中心的认证可能通过提供严格的框架、监测以及物流和财务安全，对患者支持产生了积极影响。让患者委员会参与审查同意文件对于确保语言减少焦虑和脆弱感（例如，成为“guinea pig”，面对“奇怪”的首字母缩写词）至关重要。信任医生是决策的核心，要求临床医生 beyond providing tailored trial information 深刻理解每个患者的背景（即过去和当前情况）。

在讨论EPCT时，区分希望和期望仍然至关重要。虽然希望对于应对绝症仍然至关重要，但临床医生必须在现实主义与 fostering hope 之间取得平衡，认识到意义和希望也可以来自 palliative care and existential support。讨论支持性和 palliative care options 可能会减少患者“没有选择”或“没有什么可失去”的心态，并抵消对积极治疗的偏见。基于连贯感框架，我们主张促进患者的应对资源和适应，而不是只关注风险降低。医疗保健专业人员应接受培训，以理解 diverse coping strategies, several motivations, and temporalities of adaptation，包括对矛盾情感的容忍度。

我们还建议开发 adaptive, multimodal patient education tools，与患者共同设计，以增强理解和情感投入。临床医生和研究人员的培训计划应包括管理矛盾情感和区分希望与期望的沟通技巧， incorporating simulations and role-plays。早期和正式整合支持性护理团队（即心理肿瘤学家和 palliative care specialists）可以在整个试验过程中解决心理情感和生存需求。通过共同建设小组和同伴支持让患者和护理人员参与可以 foster empowerment。使用电子患者报告（e-PRO）结果进行个性化纵向随访可以 enable timely identification of distress or misunderstanding。指派一名 dedicated clinical research associate 作为一致的联系人——不仅仅是“协调员”——可以 foster trust and ensure the clinic-research link。最后，采用全面的沟通框架，例如Libert等人的具有CERTAIN助记符的预先护理计划模型，可以支持临床医生在讨论复杂的EPCT问题时 navigating uncertainty and sustaining hope。持续评估和质量改进应伴随实施，以优化EPCT环境中的伦理和心理社会支持。

4.2 研究局限性

这项研究基于仔细的设计，包括严格的纳入标准和经过验证的质量评估以确定质性研究结果的有效性。然而，它有一些局限性。首先，小样本量可能限制将发现推广到更大背景和精确复制研究的能力。这些限制是质性研究所固有的，25名参与者可能被认为是一个良好的样本量。尽管如此，我们的结果提供了新的主题，并且它们覆盖了先前在不同独立研究中报告的广泛主题。其次，患者纳入在COVID-19大流行期间中断：可能改变了对时间性、生命紧迫性和生活质量的看法。第三，访谈者的存在和行为可能影响了参与者的反应和/或引入了对决策过程和应对策略的 awareness。第四，虽然许多参与者感觉“信息充分”，但这种感知必须谨慎解释。情感痛苦可能阻碍理解和记忆，即使在认知完好的患者中也是如此。在我们的研究中，信息的充足性可能反映了一种被支持的感觉，而不是对试验目标的清晰掌握。鉴于几位参与者将入组描述为“唯一”的选择，情感和认知约束 likely limited reflective decision-making。没有理解程度的客观衡量，很难支持沟通和决策支持已经改善的结论。最后，由于在这个癌症阶段的重叠压力，很难区分用于面对疾病进展、EPCT决策和不确定性的应对策略。

5 结论

这项质性研究提供了关于法国（一个欧洲肿瘤学背景）患者决定参与EPCTs的体验的更新理解。决策主要由复杂的情感、认知和情境因素驱动，通常在危机情况下快速做出。虽然许多患者报告收到了充足的信息，但内容的复杂性 often eclipsed by the importance of trust-based, individualized relationships with clinicians。患者既没有受误导也没有妄想，而是在 navigating uncertainty 的同时坚持对获益的希望。

应对策略反映了减少焦虑和恢复连贯感的努力。许多患者表达了矛盾的情感，平衡希望和现实主义——一种临床医生和患者都必须学会容忍的张力。支持这一过程需要既符合伦理又基于证据的沟通策略。

未来的研究应进一步调查沟通和决策支持的质量，通过评估所提供信息的数量和类型，评估患者的实际理解和保留（例如，简要评估、患者重述），并检查时间压力是否影响决策质量。这些早期决策条件和患者感知的作用也应在整个试验轨迹中探索，包括最终阶段。