巴西儿科医生小儿外科可委托专业活动（EPAs）的开发与验证：德尔菲法共识研究

　　本研究针对巴西儿科住院医师在儿科外科领域培训缺乏标准化评估工具的现状，通过德尔菲法开发并验证了7项可委托专业活动（EPAs）。研究历经三轮专家共识，最终确定的EPAs涵盖外科病症评估、急症处理、新生儿手术诊断等核心能力，内容效度指数（CVI）≥0.96，组内相关系数（ICC）达0.866。该成果为巴西儿科住院医师规范化培训提供了重要依据，对提升儿科外科诊疗质量具有里程碑意义。

　　

在21世纪的医学教育领域， competency-based medical education (CBME，能力导向医学教育) 模式自20世纪90年代初兴起后，已成为全球医学本科和研究生教育的核心框架。该模式强调医生应培养持久、可教、可衡量且与专业活动相关的综合能力。然而，CBME也因其过于理论化、实践中难以验证以及在个体化评估受训者方面的局限性而受到批评。

为了应对这些挑战，荷兰医学教育家Theodorus Jan (Olle) Ten Cate于2005年提出了可委托专业活动（Entrustable Professional Activities, EPAs）的概念。EPAs是连接能力与临床实践的桥梁，指的是到培训结束时专业人员必须能够独立完成的基本任务。当这一模型有效实施时，学生、指导教师甚至患者都能更清楚地了解医生当前的执业范围。

在儿科领域，大多数专业人员通过住院医师培训项目进行培养，但这些项目在确保高质量培训方面正面临重大挑战。在此背景下， competency matrices（能力矩阵）及其相应的EPAs已在国际范围内为普通儿科和儿科亚专业住院医师项目开发并验证。然而，关于EPAs的精心设计的研究仍然较少，因为其概念在本质上仍未被充分理解。

在巴西，医学教育者对EPAs的兴趣日益增长，尤其是在本科层面，但其在住院医师培训中的应用仍处于早期阶段。2016年由国家住院医师委员会发布并于2019年实施的儿科住院医师项目能力矩阵规定，住院医师必须获得处理最常见小儿外科疾病所需的知识、技能和态度。这一指令强调了通过开发一个包含与小儿外科相关的EPAs的课程模型来加强住院医师培训的必要性——这是一个尚未解决的空白。

因此，这项在巴西前所未有的研究提议通过德尔菲法（Delphi method）开发并验证用于儿科住院医师在与小儿外科领域交界 topics 方面培训的EPAs，同时与巴西能力矩阵保持一致。这项开创性工作旨在填补国家医学教育的空白，有助于提高儿科教学和护理的质量。

本研究采用德尔菲法，分两阶段进行。第一阶段，由9位来自巴西五大地理区域的儿科外科专家（均具有培训普通儿科住院医师的经验）经过定向和情境化后，初步列出了88项EPAs。第二阶段应用德尔菲技术进行三轮共识：第一轮对88项EPA进行重要性评估（采用5点Likert量表），达成31项EPA的共识（CVI ≥ 0.80, ICC 0.893）；第二轮由25位住院医师项目协调员根据代表性和相关性进行筛选，选出17项EPA（CVI ≥ 0.80, ICC 0.851）；第三轮由来自全国各地的50位 preceptors（导师）进行验证和细化，最终确认了14项EPA（CVI ≥ 0.965, ICC 0.866）。随后，研究者将这些EPA根据临床背景和所需能力的重叠性进行组织和合并，最终形成7项 broader EPAs，以更好地与普通儿科实践范围对齐。

结果

第一 phase：专家小组

来自巴西五大区域的9位专家（东南部3人、东北部2人、北部2人、中西部1人、南部1人）初步制定了88项小儿外科EPAs。

第一轮德尔菲（共识）

对88项活动进行共识评估，最终确定了31项EPAs，其CVI ≥ 0.80（“非常重要”和“不可或缺”类别），ICC为0.893（95% CI 0.823–0.945）。

第二轮德尔菲（根据相关性和一致性进行选择）

25位儿科外科住院医师项目的督导/协调员（来自全国各州，东南地区占52%）参与。从31项EPA中，根据“非常重要”和“不可或缺”的回答，选出17项EPA，CVI ≥ 0.80，ICC为0.851（95% CI 0.753–0.924）。

第三轮德尔菲（验证和细化）

50位来自全国各地的 preceptors（48%来自东南地区，58%为督导/协调员，42%拥有医学 residency 背景，24%拥有博士学位）参与验证。17项EPA中的14项得到验证（CVI ≥ 0.96），但有三项尽管在早期阶段被认为相关，但CVI低于0.96。此轮的ICC为0.866（95% CI: 0.804–0.915）。随后，14项 validated EPAs 被组织并浓缩为7项更广泛的EPAs，以与普通儿科实践保持一致。

最终的7项EPA及其个体内容效度指数（I-CVI）如下：

1. 1.
   对疑似外科病症患者的儿科护理：获取病史、进行充分体格检查、建立诊断假设和鉴别诊断，并对外科疾病进行分类以便适当转诊进行外科评估。（I-CVI 1.0）
2. 2.
   儿童腹股沟和生殖器区域评估：提供卫生和局部护理指导，诊断这些区域可能需要外科干预的 alterations，包括可能的并发症并建立初步临床管理。（I-CVI 1.0）
3. 3.
   在紧急和急症环境下对患有外科病症儿童的儿科护理：源于创伤或其他原因，涉及执行诊断过程和初步护理。（I-CVI 1.0）
4. 4.
   外科伤口和造口的一般评估和护理：执行并发症的初步管理，包括在丢失时重新插入设备（插管、导管和收集袋）。(I-CVI 0.98)
5. 5.
   在产房和育婴室中对患有高发率小儿外科病症的新生儿进行诊断评估和初步管理：食管闭锁、先天性膈疝、肛门直肠畸形、腹裂和脐膨出、坏死性小肠结肠炎和后尿道瓣膜。(I-CVI 0.98)
6. 6.
   对住院外科病症患者进行临床护理：执行入院和术前准备，以及术后临床评估。(I-CVI 0.96)
7. 7.
   对患有肺炎并发胸膜疾病的儿童的护理：对并发胸腔积液和/或气胸的肺炎进行诊断评估、分类和管理，包括胸腔穿刺术和胸管管理。(I-CVI 0.96)

讨论与结论

本研究成功开发并验证了7项用于巴西儿科医生实践的儿科外科EPAs。研究的一个显著优势是参与了来自巴西所有地理区域的、在住院医师培训中经验丰富的儿科外科专业人员，确保了国家层面的广泛代表性和结果的可推广性。德尔菲法的应用被认为是达成专家共识的有效方法，特别是在缺乏大量实证证据的领域。

然而，研究也存在一些局限性。德尔菲研究本身容易受到 response bias（回应偏倚）的影响（对主题更感兴趣的参与者更可能回应），并且 dissident dominant opinions（持不同意见的主导观点）的影响可能会扭曲真实培训环境的反映。此外，参与者对EPA和德尔菲方法等创新主题的经验相对有限，这也可能影响结果，这从最初两轮认为相关的3项EPA在第三轮全国验证中未达到足够高的CVI可以看出。

尽管存在这些局限性，这项开创性研究为巴西普通儿科住院医师的培训填补了重要的空白。最终确定的7项EPA涵盖了儿科医生在实践中可能遇到的、与外科接口的核心临床场景，从初步评估、急症处理到术后管理。这些EPA的实施有望标准化和改善儿科住院医师的培训，最终为提升巴西的儿科外科护理质量做出重大贡献。这些EPA可以根据需要应用、审查和更新，以适应不断变化的医疗需求和实践环境。

该研究论文发表在《Jornal de Pediatria》。