综述：儿童股骨骨折术前固定策略的现状与展望

　　本综述系统阐述了儿童股骨骨折术前固定策略，基于年龄分层提出个体化方案：婴儿推荐帕夫利克 harness（Pavlik Harness），1-5岁采用长后夹板（Posterior Slab Splint），5-14岁骨骼未成熟者适用布克靴牵引（Buck's Traction，重量按0.5-1磅/年龄年计算），骨骼成熟者及多发伤患者需骨骼牵引（Skeletal Traction）。这些方法能有效控制疼痛、维持骨折对位并减少并发症。

　　

引言：

股骨骨折是导致儿童住院的主要骨科损伤，多数需要手术固定。虽然美国骨科医师学会（AAOS）已基于年龄和骨折类型制定了明确治疗指南，但关于术前固定方法的系统性指导仍存在空白。恰当的术前固定不仅能有效控制疼痛，还能为后续手术创造良好条件。本文结合临床实践与文献证据，提出针对不同骨骼发育阶段儿童的术前固定策略。

通用注意事项：

历史上，股骨骨折的固定研究多聚焦于最终治疗方式而非术前管理。1950年代起，Dameron和Thompson将人字石膏（Spica Cast）作为所有股骨干骨折的主要治疗方式。随着证据积累，即时人字石膏现仅限用于5岁以下儿童。AAOS 2020年指南建议：5岁以下用人字石膏，6-11岁用弹性髓内钉（Flexible Intramedullary Nailing），11岁至骨骼成熟期选用刚性转子入口钉、肌下钢板（Submuscular Plating）或弹性髓内钉。

术前固定主要采用夹板固定和牵引两种方式。夹板可为年幼患者提供快速稳定，而布克靴皮肤牵引（Bucks Boot Skin Traction）适用于体型较小、预计一两天内进行最终固定的患者。对于青少年或多发伤患者，骨骼牵引（使用牵引针）能有效防止肌肉痉挛导致的骨折缩短和外旋，避免为后续髓内固定造成困难。外固定（External Fixation）则适用于需先行生命拯救手术、推迟股骨固定的罕见情况。

0-6月龄：

婴儿股骨骨折具有极强的骨重塑潜力，愈合效果通常良好。该年龄组首选帕夫利克吊带或人字石膏。研究表明两者愈合率相似，但人字石膏组可能出现皮肤并发症。帕夫利克吊带能有效稳定股骨近远端，允许膝关节活动，且皮肤问题风险更低。应用时，胸带应置于乳线下方，髋关节屈曲80-90°、外展50°以维持复位，注意避免过度拉紧后侧带。若无法立即获得吊带或手术室，可用枕头置于双腿间并用弹性绷带固定作为临时措施。

6月龄-5岁：

多数6月龄至5岁患者推荐非手术治理。某些中心采用市售可调矫形器处理非粉碎性中段螺旋或斜形骨折，有效限制过度成角或缩短。对于粉碎性或位置偏近/远端的骨折，多数建议在手术室行人字石膏。术前固定推荐使用长后夹板板：由石膏板制成，延伸自髂嵴至足趾，置于3-5层棉垫之间。为获得更贴合的形状，建议选用石膏而非玻璃纤维。夹板材料必须超过髂嵴至足部以有效固定近端股骨，充足垫料和腹部Ace绷带固定至关重要。替代方案为J形夹板，从躯干外侧延伸至足部再内侧至腹股沟水平。

5-14岁（骨骼未成熟）：

该年龄段股骨骨折的最终处理主要依赖内固定，包括弹性髓内钉、肌下钢板、外固定和刚性髓内钉。术前固定首选布克靴皮肤牵引，但体型较小儿童仍可能适用后夹板。若患者稳定且计划24小时内手术，通常应用布克牵引。口服或静脉止痛药通常足以控制疼痛，很少需要镇静。

布克靴牵引技术：

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  将基础杆和滑轮固定于病床尾端
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  至少三人团队用滑板转移患者，保持骨折对线
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  使用Gatch床抬高下肢或置患者于头低脚高位，防止因牵引重量导致患者下滑
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  将软泡沫靴（布克牵引靴）牢固置于患肢，依据小腿围调整尺寸避免超过膝关节
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  绳索系于靴底，穿过滑轮，末端挂牵引重量
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  初始重量按0.5-1磅/年龄年计算，最多不超过10磅，或约体重10%
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  重量可根据患者舒适度和骨科医生判断调整
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  可用枕头或泡沫块置于腿侧维持旋转稳定

虽然骨骼牵引能更好地控制股骨并降低皮肤损伤风险，但存在出血、感染、针道问题和生长板损伤等风险。研究显示，骨骼牵引在效果上并不优于皮肤牵引。

＞14岁（骨骼成熟）：

骨骼成熟患者的股骨干骨折主要采用髓内固定。若计划24-36小时内手术，许多仍可用布克牵引临时固定。但对于危重多发伤患者或手术延迟者，更推荐骨骼牵引。骨骼牵引也适用于不稳定髋关节骨折脱位。若骨骼未成熟患者必需骨骼牵引，应在透视下进行以保护生长板。

远端股骨牵引针放置步骤：

所需物品包括无菌准备、无菌手套、基于体重的局部麻醉药、注射器、18G针、15号刀片、Kelly止血钳、动力驱动器和针夹、牵引针（细针或斯氏针）、牵引弓、约1米绳索、重量和挂钩。

通用指南建议对年幼儿童使用清醒镇静或全身麻醉；保持关节外和骺外；避免损伤股动脉。

操作分步：

1. 1.
   确定进针点：远端大腿内侧，约髌骨上极一横指近端，内收肌结节和远端股骨骨骺近端，与远端股骨干骺端膨大处对齐。
2. 2.
   无菌刷洗准备大腿远端周围。
3. 3.
   用适量利多卡因麻醉牵引针通路的软组织。
4. 4.
   麻醉皮肤、针道和骨膜。
5. 5.
   进针时回抽避免动脉或静脉内注射。
6. 6.
   内外侧均麻醉。
7. 7.
   scalpel做纵向皮肤切口，约0.5厘米。
8. 8.
   Kelly钳钝性分离至内侧远端股骨。
9. 9.
   将牵引针置于动力驱动器，进入软组织通路抵股骨。
10. 10.
    用针尖仔细触诊股骨前后缘，确保针在矢状面平分股骨干。
11. 11.
    从内向外出针，平行于远端股关节线和地面，直至外侧皮肤帐篷样隆起。建议助手协助稳定腿部并指导冠状位轨迹。
12. 12.
    条件允许时可在透视下进行。
13. 13.
    明确出针点后，可补充局部麻醉再做切口。
14. 14.
    推进直至针在骨内居中且两侧暴露足够安装牵引弓。
15. 15.
    针道周围敷料覆盖，推荐抗生素纱布或凡士林纱布加无菌纱布，再用Kerlix纱布包裹。
16. 16.
    安装牵引弓，细针需张紧弓体。
17. 17.
    尖锐针端加保护帽。
18. 18.
    关键点：垫高胫骨前侧，防止牵引弓直接压迫导致损伤，可用纱布卷或定位垫材。
19. 19.
    绳索系于牵引弓，穿过病床牵引滑轮系统后挂重量。
20. 20.
    调整病床防止患者滑动和重量触地。

需注意，牵引针虽为临时措施，但侵入性操作会增加感染风险。置针时保持无菌和术前针道护理至关重要。应在进针点和出皮肤处使用抗菌剂，石油纱布或无菌卷纱包裹针基部。

总结：

股骨骨折是需住院的主要骨科损伤，手术治理已成为主流。本文讨论了不同骨骼成熟阶段儿童的术前固定策略。总结建议：＜6月用帕夫利克吊带（作为最终处理）；6月-5岁用后夹板（替代方案为J形夹板）；5-14岁用布克牵引（0.5-1磅/年龄年），若所需重量超过10磅或存在皮肤问题则适用骨骼牵引，该年龄段小体型患者无法耐受牵引或患肢皮肤问题时后夹板亦适用；＞14岁用骨骼牵引，若布克牵引可提供足够重量且即将手术时也可选用。这些指南能提升患儿损伤初期舒适度，减少因固定不当引发的并发症。