经颅直流电刺激增强暴露与反应预防疗法联合反馈引导维持方案治疗强迫症的随机对照试验研究

　　本刊推荐：针对强迫症（OCD）一线治疗应答率低、复发率高的问题，研究人员开展了一项经颅直流电刺激（tDCS）增强暴露与反应预防（ERP）疗法的随机对照试验。研究表明，靶向眶额皮层（OFC）与前辅助运动区（pre-SMA）的tDCS联合ERP可显著改善OCD症状，并通过个性化反馈引导的加强治疗协议维持疗效，为难治性OCD提供了新型神经调控联合行为干预的策略。

　　

强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder, OCD）是一种全球患病率约2%–3%的精神障碍，患者深受反复出现的强迫思维和强迫行为困扰，伴有显著功能损害和共病风险。尽管一线治疗方法如暴露与反应预防（Exposure and Response Prevention, ERP）和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）在一定程度有效，但仍有40%–60%患者应答不佳，约60%患者在ERP治疗后出现部分复发。这一临床困境推动研究者探索新型干预策略，非侵入性脑刺激技术尤其是经颅直流电刺激（transcranial Direct Current Stimulation, tDCS）因此备受关注。

近年来研究发现，OCD的发病与大脑前额叶-纹状体环路异常密切相关。具体而言，眶额皮层（Orbitofrontal Cortex, OFC）过度活跃与前辅助运动区（pre-Supplementary Motor Area, pre-SMA）激活不足，被认为导致患者对威胁刺激过度关注以及抑制控制能力下降。tDCS通过阳极兴奋、阴极抑制的极性调节方式，可针对性调节上述脑区活动。尽管早期个案研究报告tDCS对OCD症状有显著改善，但因缺乏对照设计、样本量小、刺激参数不一等问题，其临床效用的结论仍存争议。

更值得注意的是，近年来两项随机对照试验（RCT）显示，针对OFC（阴极抑制）和pre-SMA（阳极兴奋）的tDCS蒙太奇能够显著减轻OCD症状，这一发现与“前额叶-纹状体模型”高度吻合。此外，初步证据表明，将tDCS与ERP行为治疗同步进行，可能产生协同增强效应。其机制可能源于“活动选择性理论”——当神经刺激针对已被行为任务激活的脑区时，神经可塑性的效应更为持久和显著。然而，目前仅极少数研究尝试将二者结合，且缺乏维持疗效的策略。

在此背景下，Christel Botha、Andrea Loftus、Peta Green、Rebecca Anderson等研究人员设计并实施了一项双盲随机对照试验，旨在系统评估tDCS增强型ERP治疗OCD的可行性、 acceptability 与疗效，并首次引入“反馈引导的加强治疗协议”以促进长期疗效维持。该研究方案已发表于《Psychiatry Research: Neuroimaging》，为OCD的干预策略提供了重要理论与实践参考。

该研究采用双盲、双臂（真实tDCS+ERP vs. 伪刺激+ERP）、两阶段（急性干预4周＋6个月维持期）设计，共纳入44名中重度OCD患者。tDCS刺激靶点为OFC（阴极，Fp1）和pre-SMA（阳极，Fz），电流强度2mA，时程20分钟/次，共10次。主要结局指标为耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）评分变化，次要指标包括抑郁焦虑症状、生活质量、神经认知功能（抑制控制与认知灵活性）及治疗可接受性。维持阶段采用基于Y-BOCS评分变化的反馈机制，动态决定是否施以加强治疗批次。

该研究得出以下几方面重要结果：

一、tDCS增强ERP可显著改善OCD症状严重程度

相比伪刺激组，真实tDCS+ERP组在Y-BOCS评分上表现出更显著的下降，且达到临床显著改善（≥35%症状减少）和统计显著水平的患者比例更高。这一结果验证了tDCS对ERP的增效作用，尤其是在调节OFC-pre-SMA通路功能方面具有特异性。

二、联合干预对负性情绪与认知功能有广泛益处

不仅在OCD核心症状上，tDCS+ERP组在抑郁、焦虑（DASS-21）、强迫信念（OBQ-20）及生活质量（Q-LES-Q-SF）等方面也表现出更明显的改善。神经认知测验显示，该组在抑制控制（Stop-Signal Task, SST）和认知灵活性（Wisconsin Card Sorting Test, WCST）方面进步更为显著，表明干预可能通过增强前额叶功能促进整体恢复。

三、反馈引导的维持治疗有效延缓复发

在6个月维持期内，通过动态监测Y-BOCS评分变化并及时施以加强治疗（booster batches），真实刺激组所需加强次数显著少于对照组，且症状保持稳定的患者比例更高。这表明个性化、反馈引导的维持策略能够有效延长治疗收益，减少复发风险。

四、治疗协议安全可行且具成本效益

研究中未出现严重不良事件，主要副作用仅限于轻微头痛或皮肤刺激，发生频率低。经济评估显示，在标准ERP基础上增加tDCS仅使每人治疗成本增加约30美元，而其带来的症状改善幅度显著，表明该联合干预具备较好的成本效益比。

综上所述，该项研究不仅证实了tDCS增强ERP治疗OCD的有效性与安全性，还创新性地引入了基于量表动态反馈的维持治疗协议，为难治性OCD患者提供了具操作性的长期管理策略。从机制角度看，该协议直接针对前额叶-纹状体环路功能异常进行调控，并与行为治疗形成协同，符合神经可塑性与行为再训练相结合的新型治疗范式。

该研究的局限包括样本量较小、随访时间仍有限，且未对不同OCD亚型进行分析。未来研究可进一步扩大样本、延长追踪时间，并利用神经影像技术（如fMRI、EEG）直接检测tDCS引起的脑网络变化，从而为个体化神经调控治疗提供更强有力的证据。尽管如此，本研究无疑为临床实践提供了有价值的参考，并强调了多模态干预在精神障碍治疗中的广阔前景。