综述：高风险受者角膜移植排斥反应的预防与外科策略

　　本综述系统探讨高风险角膜移植术的防治策略，涵盖术前抗炎与抗血管生成（如CsA/Tacrolimus）、术中板层移植（DALK/DSEK/DMEK）降低同种异体抗原负荷，以及术后长期局部/全身免疫抑制治疗（如皮质激素、生物制剂）的应用，并展望靶向生物治疗与耐受诱导方案在减少排斥反应及规避传统药物副作用方面的潜力。

　　

免疫 privilege 与临床挑战

角膜的免疫 privilege 是维持移植高存活率的核心机制，依赖于无血管的解剖屏障、抗血管生成分子（如VEGF抑制剂）及免疫调节细胞（如调节性T细胞）的共同作用。然而，高风险环境（如角膜血管化、既往移植失败、眼部炎症或疱疹性角膜炎病史）会破坏这一平衡，使排斥风险骤升至50%–70%。

排斥类型与风险分层

排斥反应按累及层次分为内皮型（最常见且严重）、上皮型、基质型及混合型。风险等级根据血管化程度、既往手术史等因素分为1–4级（低至极高风险），其中广泛血管化与多次移植史属最高风险范畴。

术前干预策略

术前控制炎症是关键：局部皮质激素与免疫调节剂（如环孢素A、他克莫司）用于减轻角膜新生血管与炎症；移植时机需延迟至眼表炎症完全控制，以降低术后排斥概率。

术式选择与抗原减量

板层移植术（如深前板层角膜移植/DALK、后弹力层内皮角膜移植/DMEK或DSEK）通过减少植入的同种异体抗原量降低排斥风险。数据显示，DMEK的10年排斥率最低（1.7%–4%），而穿透性角膜移植（PK）最高（17.4%–34%）。

术后免疫抑制治疗

局部皮质激素是基础方案，但高风险病例需联合全身免疫抑制剂（如霉酚酸酯、他克莫司）。然而，全身用药伴随严重副作用，且最佳剂量与疗程尚未标准化。新型生物制剂（如抗CD25单抗）及耐受诱导方案（如IL-2扩增调节性T细胞）展现出潜力，能特异性抑制免疫反应且减少系统性毒性。

实验性治疗前景

研究聚焦于调节性T细胞过继转移、耐受性抗原呈递细胞应用及基因编辑技术，旨在实现长期免疫耐受。动物模型中，扩增的调节性T细胞显著延长移植角膜存活时间，为临床转化提供方向。

结论

高风险角膜移植的成功依赖于多模式策略：术前炎症控制、术式优化、个体化免疫抑制及新兴生物治疗。未来需深入探索耐受诱导协议与精准医疗策略，以平衡疗效与安全性。