提升医学生慢性病应对能力：基于亚里士多德诗学与巴林特视角的2型糖尿病临床模拟教学研究

　　本综述创新性地将亚里士多德诗学理论与巴林特（Balint）心理动力学视角相结合，深入探讨了在2型糖尿病（T2DM）临床模拟教学中，如何通过戏剧化、人性化的教学手段（如模仿/mimesis、悲剧/喜剧/史诗效应）来培养医学生的反思能力、共情力及临床胜任力（包括可用性availability、准确性accuracy、协作性collegiality），为初级卫生保健（PHC）慢性病管理人才培养提供了兼具人文性与科学性的教育策略。

　　

背景

在全球慢性非传染性疾病（NCDs）负担日益加重的背景下，培养能够胜任初级卫生保健（PHC）工作的全科医生显得至关重要。2型糖尿病（T2DM）的管理不仅要求临床上的准确性，更需要医生具备人文关怀和反思能力。医学本科教育文献指出，理想的全科医生 profile 应融合最佳的临床指南与人文主义方法，以强化医患关系，促进患者参与自我管理，并具备领导多学科团队协作的能力。

为了优化这一培养过程，医学院校（MS）实施了将临床证据与人文概念相结合的课程策略。其中，基于模拟的教育（Simulation-Based Education） active 模型尤为突出，它通过在计划的临床场景中进行即兴戏剧表演，让学生通过集体反思来学习。这种模型有助于发展在PHC中处理NCD所需的复杂、有形及无形的技能。

然而，健康教育者并不总是具备处理医学生在成长过程中产生的“不想要且非自愿的副作用”的训练，这引出了在NCD管理中融入人文-存在主义元素的必要性。本研究分享了一名四年级医学生在T2DM门诊管理临床模拟模块中的部分经验，旨在描述与PHC预期形象相关的形成过程中的张力点，并通过源自诗学领域的工具，为教育者提供调解和缓解这些张力的方法，激发学生在面对承担慢性病医疗角色的挑战时的洞察力和灵感。

研究方法

临床模拟模块与研究设计

该模块由第三作者构想并协调，包括一场关于T2DM管理的 inaugural 讲座、基于指南的学习材料分发，以及两个关于PHC中T2DM门诊管理的临床模拟场景的实施。模拟患者由专业女演员扮演，场景设计遵循开放科学原则，旨在不仅避免高血糖风险，还通过糖尿病教育促进患者参与和赋能，并表达PHC中医生的预期角色 identity。

两个场景的概要如下：

1. 1.
   Scenario Melina：涉及初步诊断和治疗计划的实施，包括药物和非药物干预的处方，以及并发症筛查。
2. 2.
   Scenario Elizabeth：需要采用胰岛素治疗、患者教育和咨询以解决心理社会障碍。

模拟会话以30分钟的准备简报开始，用于小组情境化和通过抽签、自愿或共识方式选择模拟学生。随后是模拟学生与演员-患者在模拟门诊环境中的 encounter，持续约1小时。之后立即进行为期2小时的 guided 全面汇报会，学生向 peers 展示案例以促进深入探讨。会话结束时，每位参与者对整体体验进行简要评估。

方法学问题与理论框架

本研究由模块协调员与第二作者监督，第一作者（一位拥有8年医学心理学经验的心理分析师和定性研究员）执行。研究在2019学年进行，获得了医学院医学教育委员会和研究伦理委员会的批准。

研究者在前一年（2018年）进行了为期一年的文化适应过程，沉浸于现场并作为模拟患者扮演了Percival先生的角色，对应两个场景。这一经验促进了研究者在教育环境中的沉浸，并启发了理论框架的发展。

模拟艺术与亚里士多德的模仿（mímesis）概念和神话描绘相一致，有潜力 evoke 悲剧、喜剧和史诗效应，不仅对观众，也对模拟学生（在亚里士多德意义上，即诗人）。模拟学生努力通过临床“良好选择”（proairesis）、“适当态度”（harmóntonta）、“ plausible （eìknós）”和临床“推理”（dianoia）的连贯性来 compose 其作为医生的“角色”（éthos），即他们作为医生的 myth。若能涵盖这些特征，则能确保其实践表达了迄今为止 acquired 的知识和技能，从而认识到其 representation 的力量：悲剧性、喜剧性或史诗性。

除了艺术方面，作为创造性行为的 plot（mythos）创作涉及心理动力学现象，需要戏剧化、浓缩和心理投入的转变，类似于梦的 resources，其中多个场景被模拟在一个 apparent 场景中——其他戏剧性内容潜在于梦的 plot 中。采用亚里士多德的戏剧元素——类型、 arguments 和场景效应——可以进一步促进对临床实践和反思中障碍的洞察和克服。

数据收集与分析

2019年，研究者作为模拟模块的导师团队一员，观察了10个工作组中18场会话。汇报会由模块作者（本报告第三作者）主导，另有全科医生助理、模拟患者的女演员、一名护士和研究者参与。研究者的角色是观察、记录笔记和互动。在汇报会结束时，研究者提供了对小组讨论中最普遍 symbolic 内容的评估。

18场会话的现场笔记被记录在日记中，学生提供了正式 consent 并选择了昵称作为引用标识符。未提供 consent 的学生未被纳入研究。现场笔记根据研究者在每个场景中观察到的模拟学生与其小组在学习目标方面的关系经验进行制表。

模块结束后，10名（50%）模拟学生（每个场景5名）同意参与关于其经验的开放深度访谈。只有模拟学生被 intentionally 邀请参加访谈，因为他们具有在会话中既作为模拟者又作为观察者的双重经验。招募在有足够候选人以保持两个场景参与者平衡时结束。

访谈受巴林特方法启发，要求学生自由 recount 他们参与的一个案例，添加任何想到的细节及其 sensations 和 impressions。访谈记录被 exhaustive 分析，并通过临床-定性分析步骤进行 categorized：所有访谈的文字转录； exhaustive 浮动阅读和突出显著部分；这些部分的 mapping；摘录亮点并分配意义的主题单元；语料库的制表；以及将材料配对和编译成解释性类别。最后阶段由本报告第二作者监督，材料在研究组会议中由定性同行和教育者进行 plausibility 验证。

从学生叙述中提取的代码，反映了他们在履行医疗角色时的潜在冲突和困难、所需的临床知识以及其他从他们的经验中翻译过来的心理动力学方面，与现场笔记进行了交叉引用。换句话说，在从学生叙述中 derived 的类别集的指导下，研究者回顾了现场笔记，将其与通过这些类别获得的解释相关联，并分配了考虑演讲的形式、 arguments 和对观察和记录事件的影响的诗意价值。这种交叉引用表达了经验的心理动力学价值，被翻译成诗学-艺术语言，其 presentation 强调了发现的戏剧性和神话性方面，从而向读者介绍了亚里士多德的语言资源作为调解医学教育环境中潜在心理动力学冲突的手段，而教育者并不总是为此接受 adequate 训练。

研究结果

个人倾向与可用性及其与PHC医疗角色的关联

参与者的反应及其与初级卫生保健中医疗形象所需可用性水平的象征-诗学关联被呈现，并突出了接受教育指导时遇到的抵抗类型。参与通过每个子组的抽签、欢呼或自愿报名进行分配。

个人悲剧：

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  “我真的是被强迫的，通过抽签，去参与那里，[…]我没有准备好”（Barth）；
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  “在压力下自愿？但是，[…]我们抽签了，结果落在我身上。是为了我自己！”（Kari）；

史诗喜剧：

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  “我被扔到那里。就像是，‘啊，谁想去做？’。没有人举手，他们说，‘啊，Bomba去做’”（Bomba，在葡萄牙语中意为炸弹）；
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  “我认为他非常勇敢[…]当我们还没有看到任何人时”，Leia承认道。

真正的史诗在于 volunteering 源于那些拒绝平庸并不断挑战自我的人物的 character：

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  “然后，一开始是一样的…没有人想去，每个人都很绝望。根本没有人想去”（Girassol）；
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  “我受不了那些不想去的人了，所以最后我去了[…]在那些时刻，我…我非常喜欢负责，[…]没有人想去，好吧，我去！[…]没什么大不了的”（Rosa）。

团队合作与协作性 versus 抵抗、竞争和无助感及其对PHC医疗角色的后果

作为模拟者上台抵抗的理由中包含了羞耻、害怕报复和他人的意见、缺乏准备和不熟悉等戏剧性元素：

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  “…啊，担心别人对活动的看法，我的表现会如何，评论会是什么…”（Edipo）——悲剧性恐惧症；
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  “…但是每个人都会看着我，分析我…”（Girassol）——悲剧性逼真；
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  “是的！那个女演员。很有趣，不是吗？但是我…害怕她会注意到”[我的不安全感]（Girassol），喜剧性分歧；
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  ”…有点害怕…犯错，说错话。是…人们对你在那里面所做事情的看法…”（Kari）；
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  “哦我的天！每个人都会看到我以及所有那些”（Leia）；
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  “为了让朋友们评判，嘲笑[我的]说话方式，做错事，人性的事情，对吧？…变得对事情没有安全感”（Rosa）。

医学教育中的悲剧、喜剧和史诗：其对自我意识、准确性和PHC医疗角色的影响

每种诗学 enact 形式都代表了反思的机会。悲剧促进情感的净化。史诗颂扬。喜剧将令人钦佩的与丑陋的（Gr. aísxrú，厌恶的根源）进行对比，这引起笑声并促进对处于不平衡状态的事物的认识，（di）verted（亚里士多德）。

悲剧性 pathetic 内疚

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  “对不起”，Lena对女演员说，在尴尬地承认她模糊地描绘医疗实践时打破了表演；
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  “我知道我很糟糕。我实际上很可怕。我知道我把一切都搞砸了。但是没有人纠正我”，Barth评论他糟糕的表现——被描述为“舞台恶行”——他原本期望小组能提供一些约束，一种保护形式。

喜剧性诉诸同情：

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  “我肯定对…说了废话”（句子用一个脏话完成），Xucro（粗糙的）在 enact 后 immediately 说道，进入汇报室；
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  “在我的管理中，我感觉自己像个四年级学生。我想出去和老师谈谈”（Beija-flor），小组对这种不 adequacy 大笑；

史诗性挑战：

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  ”…更慢性的事情…更让我感兴趣[…]，你需要同时思考几件事情。我有点精神分裂。我脑子里有很多想法”（Bomba）；
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  “就像是，人们知道我们学习，所以有某种…就像他们已经期望一次好的咨询，你知道吗？”（Kari）；

基于模仿的教育诗学干预以发展PHC医疗能力

一系列临床和专业因素 contribute 于PHC内医生角色的 character（ethos）。学生可能在教学学习（TL）过程中不堪重负，因为他们需要理解许多需要调整的代谢指标。这涉及思考、处方、协商和建议受影响个体生活方式的多个细微差别。这一类别 capture 了模拟中的戏剧-诗学技术（mimesis）如何引发学生临床推理和情感平衡的 disruptions，促进对PHC关键能力的反思性意识。

TL 上临床-操作推理的 disruption

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  “我脑子里砰的一声”（Leo），拟声词表达案例分析中突然的认知超载；
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  “蓝屏”（Mathias），计算机崩溃的隐喻，象征推理的完全停止。

意外提问下的情绪超载和冻结

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  “以前没有人问过我那个——它真的让我措手不及，我就冻结了。我甚至不知道该如何感受，更不用说思考了”（Kari）——描述了对于直接的患者角色提示毫无准备，导致瘫痪；

传达坏消息时的共情困惑

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  “当你传达慢性病的消息时，它不仅仅打击患者——也打击你”（Edipo）——承认学生在传递困难信息时的个人情绪影响；
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  “如果你对患者有一点共情，你肯定也会感到有点动摇”（Lampa）——强化了共情如何模糊专业界限，导致自我怀疑；

药理学决策的不确定性

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  “我知道我必须开胰岛素，但我不太确定是否应该保留口服药还是停用它们…”（Leia）——强调了在压力下关于组合或替代疗法的犹豫不决；

害怕造成伤害（医源性）

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  “哦我的上帝，我最终会害死某人”（Leia）——对犯下致命处方错误的焦虑的生动表达；

通过观察与参与进行反思性学习

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  “在那里，情感上参与其中，和观看之间，差别是巨大的”（Beriba）——对比了沉浸式表演与从观察中获得的超然学习；

理论知识到实践的整合

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  “我真的能够 visualize 患者”（Edipo）——传达了模拟如何实现真实咨询的具体心理表征；
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  “当我们做的时候，我们没有意识到我们实际上知道多少”（Bomba）——反映了在行动中发现潜在临床知识的惊讶；

认识到语言在患者参与中的力量

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  “语言是强大的，对吧？…根据你说什么，患者可能一辈子都记得它”（Rosa）——强调了言语框架对患者依从性长期影响的意识。

讨论

医学教育与PHC中T2DM的管理

全科医生在PHC中管理T2DM的角色是进行筛查，以预防和减少高血糖及其对靶器官的影响，通过一种医患关系，使得能够制定和持续调整治疗计划（TPs），包括药物措施和生活方式咨询。这一过程需要患者赋能以实现有效的依从性。此外，多学科方法需要领导力和团队合作技能。

在本科教育期间发展这些必要能力涉及不同的知识领域，并需要得到混合方法支持的课程，这些方法在生物医学和人文领域之间的某种张力中共存。图2说明了国际指南如何倡导基于证据的PHC中管理T2DM的最佳临床实践，以及该证据如何被整合到医学教育研究中，以便通过课程内容和交付方法来塑造全科医生的技能、知识和态度。

这里讨论的模块旨在通过戏剧模拟体验 followed 集体和调解反思，在学生中培养洞察力和自我意识。这种方法试图通过培养有形和无形的技能来加强学生的全科医生角色，与应对T2DM和在此背景下常见的其他慢性健康状况所需的能力保持一致。

加强治疗关系中的教育心理动力学差距

模块基础强调了巴林特关于PHC中医务工作的思想：即医生将自己作为最好的药物开给患者。其“作用机制”涉及筛查、识别和早期治疗并发症及心理社会障碍，进行适当的患者自我管理教育，以及治疗计划的持续双边审查，同时处理PHC工作的预期原则。

另一方面，我们象征性结果的叙述，翻译了学生与更广泛的PHC工作相关的经验，可以浓缩为意愿、准确性、可协作性和可用性等轴心。这些经验揭示了一个真诚发展过程背后的意图，与并不总是有意识或与专业学术目标一致的感觉和动机形成对比，需要在形成期间得到教育者的仔细关注。

我们先前在另一篇文章中讨论了一些影响糖尿病意义、其治疗和医生角色的象征性方面，与巴林特的讨论密切相关。我们现在提出这些新轴心，旨在展示基于亚里士多德诗学的戏剧语言如何帮助健康教育者——即使那些没有高级心理动力学培训的——通过戏剧种类、arguments 和艺术效果识别教育体验的关键元素，这些元素可以在类似于我们的教育平台中被识别并提出用于反思。

我们的主题轴心已经成为其他致力于加强PHC内部响应的教育者的焦点，包括：Wagner，他强调激励学生克服压力环境挑战，同时倡导建立技术信心和准确性的策略；Hong & Lau 和 Stevens 也强调了准确性在能力发展中的重要性，并倡导经验丰富教育者的激励作用；以及一系列旨在加强协作性、志愿精神和基于实践的研究的混合方法经验。然而，仍然缺乏一个范式性的语言框架，允许在主动方法论中识别和促进对象征性方面的反思。

亚里士多德诗学与巴林特相关的贡献与促进

这里强调了这种语言对于处理从诊所涌现的朝向 catharsis 的感觉的重要性；重新调整可笑、 diverted 行动的需要；以及克服形成性和治疗性障碍以实现临床实践和服务卓越的史诗挑战：“模仿行为对人类来说是 innate […]并且通过模仿获得首要知识”，并且，“因此，学习是极其愉快的”（亚里士多德）（Gr. edús，甜美）。

亚里士多德的《诗学》不仅提供了艺术 composition 的理论，还提供了理解人类行动和伦理发展的象征性词汇。在我们的医学模拟培训背景下，这为发展学生群体的自我意识、技术准确性、协作性和专业可用性提供了一个有价值的框架，与巴林特关于感觉（移情和反移情）、 apostolicity 、匿名性、不情愿和其他现象如何导致治疗关系和工作组功能障碍的观察产生共鸣。

基于表演反思的医学教育活动中使用诗学艺术语言的建议

将亚里士多德诗学种类（Gr. schemas）、模式（Gr. eide）、arguments（Gr. logous）和效果（Gr. dynamis）纳入汇报活动或其他形式的体验性反思中，可以支持调解者构建目标现象，将活动视为一场 scene，将学生视为他们自己神话的诗人。通过这个视角，技术和人文元素可以通过在学生及其对话者中触发的悲剧、喜剧或史诗效果来识别。我们已经介绍了与种类和效果相关的关键概念以帮助解释我们的结果和理论框架。现在我们转向模式、arguments 和识别类型（Gr. anagnórise）之间的联系，强调这些诗学工具提供了一种解释场景的方式——无论是戏剧性的还是日常教学中的——通过识别它们是否唤起悲剧性感觉、喜剧性错位或需要克服的挑战。

诗学模式（Gr. eide）分为四种类型：简单、复杂、伦理和悲情。它们指的是在神话情节中进行的模仿行动的类型。这些模式阐明了可以用于促进诗学主体——学生在其实践中——识别的评估类型，其中言语（与患者和同事的沟通）、思想（临床推理）和实践（praxis，态度）的特征使学生意识到他们当前的状态以及他们的实践在那一刻会导致什么，并帮助他们清点一系列需要克服的困难。

我们观察到可用性、自愿性、协作性和准确性问题如何贯穿所有场景和访谈。临床不安全感和抑制参与——受到各种因素影响，包括在同伴面前的羞耻感和竞争感——因此能够被讨论和澄清。因此，临床、实践和伦理行动可以通过观察学生情节中涉及的简单性/复杂性、伦理和 suffering 被引入对话。

在临床常规中，“图式”（Gr. schema）的概念是熟悉的，如胰岛素化计划等治疗协议中所见。其他维度——如思想（推理的衔接）、演说（言语的清晰度）、识别（技能和身份的意识）、 peripeteia （转折点）、复杂化和解决、 character（ethos）、说服力，以及一系列情感反应，包括同情、愤怒、激情、恐惧、幸福和钦佩——也可以被探索并整合到围绕图式的对话中。

通过诗学框架，调解者可以处理临床场景中的显性和隐性内容——悲剧元素以净化情绪紧张，喜剧元素以促进关系修复，史诗元素以激励 perseverance。

我们建议整合诗学机制——悲剧情感、喜剧（di）version 和史诗成就—— alongside 技术和基于证据的策略，以增强医学教育中的技术准确性和人类敏感性。

因此，我们建议永远不要试图改变场景形式的方向而不考虑意外的 peripeteia。命运（Fortuna）有其 provoke 变化的方式。尊重学生的节奏而不 provoke 命运女神（moirai）是至关重要的。教育者必须通过其存在让自己成为一个 provocative 元素，拥有 foster 分享和体现学生所寻求的知识欲望的经验。这样，学生抑制的原因将经历必要的悲剧净化，其效果并不总是立竿见影，但会在适当的时候显现出来。

局限性

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  本研究专注于一个单一班级和特定场景，限制了普适性。
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  诗学解释本质上是诠释学的，并依赖于研究者的经验和理论基础，这引入了主观因素。
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  医学课程的时间限制可能会在没有特定机构支持的情况下限制这些复杂汇报方法的实施。

结论

亚里士多德断言，最具有说服力的诗人，受其激情驱动，通过用真理 stirring 或 agitating 而在作品中留下他们的印记。我们的文本为读者提供了一种结合医学与艺术的教育体验——有时 recount 所见所闻，有时提出诗学资源、主题 motif 和 provocations，有些明显，有些具有挑战性。

我们敦促教育者——借鉴这项在初级卫生保健中模拟管理2型糖尿病的初步研究——考虑这里 developed 的主题和方法学建议，并将其扩展到其他慢性病。这一呼吁呼应了学生们自己的声音，他们亲身经历了这些干预措施的影响。

我们总结了临床技能发展的核心障碍——不可用性、普遍的不安全感和准备不足——并记录了学生面临的技术困难以及他们表现出更强基础的领域。通过 spotlight 这些现象，我们强调需要解决 underlying 学生不断演变的医疗角色的情感和象征性维度。

与现有文献的简要比较揭示了对学生积极参与护理计划制定、小组协作以及与专家密切接触作为强大激励因素的共同强调。这些共性突出了公共和专家指导学习环境的价值。

为了补救慢性病管理中缺乏主体间训练机制的问题，我们建议整合诗学干预——悲剧情感、喜剧（di）version 和史诗成就。悲剧通过同情净化并使培训焦虑正常化；喜剧暴露了处方与 performance 之间的空间，邀请重新调整；史诗鼓励挑战、奇迹和庆祝克服。

总之，我们挑战教育者成为激励学生走向专业知识的 intersubjective 催化剂。在不冒犯命运女神（moiras）的情况下，在场景中以 provocative 克制行事，尊重经验的诗学形式——但让你的存在 provoke。与实践和学习资源的机会相结合，这种方法将指导旅程——学生将模仿你。这些在医学院四年级通过模拟临床管理2型糖尿病学到的教训，为培养初级卫生保健所必需的伦理-临床 ethos 提供了蓝图。