烧伤相关烟雾吸入性损伤支气管镜下严重程度与临床结局关联性的系统评价与荟萃分析

　　本刊推荐：为明确支气管镜分级对烧伤相关烟雾吸入性损伤（BII）预后的预测价值，研究人员开展了首项系统评价与荟萃分析。通过分析30项研究数据发现，更高级别的BII（AIS 3-4级）显著增加肺炎（RD=0.319, p=0.037）和急性呼吸窘迫综合征（RD=0.242, p<0.001）风险。尽管死亡率呈现上升趋势（RD=0.068, p=0.116），但未达统计学显著性。该研究揭示了当前BII分级系统存在显著异质性，强调标准化支气管镜分类体系建设的紧迫性，为改善烧伤患者风险分层提供了关键证据。

　　

在烧伤救治领域，烟雾吸入性损伤（Burns Inhalation Injury, BII）始终是困扰临床医生的重大挑战。据统计，约三分之一的重度烧伤患者会合并BII，而这类患者的死亡风险会增加三倍以上。尽管纤维支气管镜检查被公认为诊断BII的金标准，且Abbreviated Injury Score（AIS）分级系统是全球应用最广泛的评估工具，但一个核心问题始终悬而未决：支气管镜下观察到的损伤严重程度，究竟能否准确预测患者的临床结局？

长期以来，临床观察发现更严重的BII似乎与更高的死亡率和更差的气体交换功能相关，但这一关联并未在所有研究中得到一致证实。这种不确定性可能源于多个因素：支气管镜 findings（发现）的主观解读导致观察者间可靠性差异、柔性支气管镜无法评估远端气道病变、以及不同医疗中心采用多样化的损伤分级标准。更现实的是，大多数相关研究样本量有限，难以检测出具有临床意义的效应差异。在缺乏大规模多中心研究的情况下，通过荟萃分析整合现有证据成为解决这一问题的可行途径。

为此，由英国帝国理工学院医学院领衔的研究团队在《Burns》期刊发表了首项系统性评价与荟萃分析，全面评估了支气管镜分级与死亡率、肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和气管插管等关键临床结局的关联。

研究团队采用系统评价与荟萃分析优先报告条目（PRISMA）框架，对MEDLINE、EMBASE、CENTRAL和Web of Science等数据库进行了全面检索，最终从457项研究中筛选出30项符合标准的研究进行定性分析，其中12项提供足够数据进行荟萃分析。研究使用随机效应模型计算风险差异（RD）及其95%置信区间（CI），并通过牛津循证医学中心（CEBM）分类和纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估研究方法学质量。

主要分析方法聚焦于比较AIS 1-2级（轻度BII）与AIS 3-4级（重度BII）的结局差异。同时进行了进一步分析，将其他分级系统整合到AIS系统中，还进行了敏感性分析以调整严重程度定义的阈值。

3.1. 研究特征概要

纳入的30项研究包括12项前瞻性队列研究、16项回顾性队列研究和2个病例系列。17项研究使用AIS分级系统，2项采用Chou分级系统，6项使用轻/中/重度分类，5项使用替代分级系统。根据牛津CEBM分类，有9项2级证据、18项3级证据和3项4级证据研究。大多数研究被评估为方法学质量较差。

3.2. 死亡率

在仅使用AIS分类的主要荟萃分析中，虽然重度BII的死亡率高于轻度BII（9项研究，RD: 0.068, 95% CI: -0.017-0.153, p=0.116），但缺乏足够的统计学证据支持这一关联。当整合替代分级系统后，显示重度BII与较高死亡率相关（11项研究，RD: 0.092, 95% CI: 0.001-0.183, p=0.047）。调整严重程度阈值的敏感性分析显示死亡率风险无统计学差异。

3.3. 肺炎

主要荟萃分析显示重度BII与较高的肺炎风险相关（3项研究，RD: 0.319, 95% CI: 0.020-0.618, p=0.037）。但整合替代分级系统后，这种差异不再具有统计学意义。未进行敏感性分析。

3.4. 急性呼吸窘迫综合征

主要荟萃分析提供强力证据表明重度BII与较高的ARDS风险相关（4项研究，RD: 0.242, 95% CI: 0.118-0.367, p<0.001）。调整严重程度阈值的敏感性分析显示ARDS风险无统计学差异。

3.5. 气管插管

主要荟萃分析显示轻度与重度BII在气管插管发生率上无统计学差异（5项研究，RD: 0.031, 95% CI: -0.054-0.116, p=0.469）。整合替代分级系统和调整阈值的分析结果一致。

研究结论与讨论部分指出，这是首项评估BII支气管镜严重程度与临床结局关系的系统评价。研究发现更严重的BII与更高的肺炎和ARDS风险相关，虽然死亡率也呈现升高趋势，但缺乏足够的统计学证据支持。研究结果在应用替代分级系统或调整严重程度阈值时并不一致，这种变异性凸显了各研究间分级标准和方法学的异质性。

尽管AIS是最常用的分级系统，但多种替代系统也被广泛应用，且定义各不相同。大多数纳入研究的方法学质量较差。支气管镜在BII预后预测中的价值受到多种因素限制：观察者间可靠性低、无法评估远端气道、系统性毒素效应（如一氧化碳和氢氰酸）导致的组织缺氧和器官损伤无法通过黏膜观察直接评估。

此外，不同医疗机构的管理协议也存在差异。一些研究中，支气管肺泡灌洗（BAL）与支气管镜同时进行用于诊断目的，而灌洗液量可能去除A评估中的关键特征——碳末沉积物。目前对于支气管镜分级应在BAL之前还是之后进行尚无共识。

国际专家小组建议对中重度BII病例进行系列支气管镜检查，但这不是既定的国际指南，且原始研究中并未一致实施或报告。支气管镜检查时机的不一致也限制了研究间的可比性，因为BII的视觉严重程度可能随时间动态变化。

研究的优势包括稳健的方法学、既定的标准和多方面的检索策略。两名独立评审员筛选研究、评估资格、提取数据和评估方法学质量，最大限度地减少了主观性并提高了可靠性。

主要局限性是研究间存在高度异质性，反映了全球在支气管镜和BII管理临床实践中的差异。许多纳入研究因回顾性、单中心设计和缺乏长期随访而存在高偏倚风险。由于缺乏个体患者水平数据，无法调整TBSA和年龄等重要协变量。肺炎和ARDS的定义不同、结果获取时间不明确或不一致以及机械通气方案的变化也增加了分析的复杂性。

未来研究应致力于标准化BII管理协议，包括严重程度分级，以提高研究间的可比性和减少异质性。考虑到支气管镜的主观性和评估远端气道的局限性，可能需要纳入更多客观参数来更好表征BII严重程度与结局的关系。机器学习解决方案和预测算法可能提供新的机遇，正如它们已被应用于评估皮肤烧伤程度和深度那样。

这项研究代表了首项关于支气管镜分级BII与临床结局的系统评价和荟萃分析，采用了包括全面检索策略和所有评审阶段独立评估的稳健方法学。在这项最新更新的荟萃分析中，更严重的损伤与更高的肺炎和ARDS风险相关。虽然重度BII的死亡率也较高，但缺乏足够的统计学证据支持这一关联。重要的是，BII分级系统和管理协议存在显著异质性，且研究结果对敏感性分析不稳健。研究大多方法学质量较低。因此，未来的共识工作应致力于改进BII分级实践的标准化，并在更高质量的研究设计中评估临床结局。