2022年越南成人重症登革热临床表型解析：疫情爆发期三级医院回顾性研究揭示肥胖与COVID-19既往感染对休克复发的显著影响

　　本文系统回顾了2022年越南登革热大流行期间891例成人重症患者的临床特征，首次全面揭示了登革热休克综合征（DSS）合并多器官损伤的临床表型演变规律。研究发现肥胖（BMI≥25 kg/m2）、病程≤5天及COVID-19既往感染是休克复发的独立危险因素（OR值分别达1.65、2.16和2.57），为重症登革热的早期预警和个体化治疗提供了关键循证依据。

　　

研究背景与意义

登革热作为热带地区最重要的蚊媒病毒传染病，全球报告病例数从2000年的50万例激增至2019年的520万例。越南作为登革热传统流行区，近年来流行病学特征发生显著变化——成人发病率持续攀升，重症比例从2011-2017年的11%上升至2022年的17.7%。特别是在COVID-19大流行后，越南出现前所未有的登革热疫情爆发，胡志明市热带病医院（HTD）作为越南南部传染病三级转诊中心，2022年收治了11,412例成人登革热住院患者。这一变化趋势凸显了深入研究成人重症登革热临床特征的紧迫性。

研究方法设计

本研究采用回顾性观察性设计，纳入2022年6月1日至12月31日雨季登革热高发期间HTD收治的891例成人重症登革热患者。纳入标准包括年龄≥16岁、发病≤7天且符合2009年WHO登革热重症诊断标准。重症定义包含：1）休克或严重血浆渗漏；2）严重出血；3）器官功能损伤（肝、肾、心脏或神经系统）。诊断依据NS1抗原检测或IgM ELISA血清学检测，对于病程后期就诊患者（病期>5-6天）则基于流行病学特征、临床症状演变及实验室参数综合判断。

人群基线特征

研究人群平均年龄29±10岁，86.1%患者年龄<40岁，仅8例（0.9%）>60岁。性别分布均衡（男性46.9%，女性53.1%），其中包含15例孕妇（占女性患者3.2%）。值得注意的是，31.9%（284/891）患者BMI≥25 kg/m²，而BMI<18者仅66例（7.4%）。26.9%患者存在合并症，以肝脏疾病最常见（155例，17.4%），其次为糖尿病（35例，3.9%）和高血压（33例，3.7%）。57.6%患者由地区或省级医院转诊而来，其中77.8%在初始医院停留时间<48小时。入组时中位病期为第5天（IQR:5-6），与登革热重症表现典型发生期相符。

临床表型特征

登革热休克综合征（DSS）是最主要的临床表型，占82.7%（737/891），其中33.9%（250/737）患者出现≥1次休克复发。严重出血占10.1%（90/891），以上消化道出血最常见（43例，47.8%），女性患者中阴道出血比例高达40.4%（19/47）。器官损伤发生率为23.7%（211/891），具体分布为：肝损伤22%（196/891）、肾损伤2.8%（25/891）、心脏损伤1.6%（14/891）和神经系统损伤1.5%（13/891）。107例（12%）DSS患者合并其他严重临床表现。

表型动态演变分析显示，入院时76%患者表现为单纯DSS，3%为单纯严重出血，15.4%为单纯器官损伤。住院期间表型发生显著演变，28例（3.1%）患者在出院时发展为DSS合并出血及器官损伤三重表型。肝损伤患者中29.6%（58/196）发展为急性肝衰竭，30.1%（59/196）出现黄疸，5.6%（11/196）伴发脑病。肝酶峰值中位AST达2004 U/L（IQR:1335-3639）。特别值得注意的是，8例严重肝损伤患者在1-2天后因凝血功能障碍继发严重出血。

疾病严重程度相关因素

休克复发相关因素分析显示，复发组较无复发组年龄更小（25.3 vs 28.4岁，p=0.007）。多因素分析确定三个独立危险因素：BMI≥25（OR:1.65;95%CI:1.18-2.3）、病期≤5天（OR:2.16;95%CI:1.51-3.09）和COVID-19既往感染史（OR:2.57;95%CI:1.62-4.06）。DSS合并其他严重表型（出血或器官损伤）与高龄（p=0.018）和合并症存在（p<0.001）显著相关，其中糖尿病与多重表型关联性最强（p<0.001）。三重表型（DSS+出血+器官损伤）患者平均年龄达32.07岁，显著高于单纯DSS组（27.51岁）。

临床管理与结局

21.7%（160/737）的DSS患者因严重血浆渗漏需要胶体液或白蛋白复苏，其中24例（15%）需机械通气支持。严重出血患者中54.4%需要输血制品治疗。总体ICU入住率为22.3%（199例），中位住ICU时间2天（IQR:2-4）。医院获得性感染发生率为7.5%（67例），感染者住院时间显著延长（最长25天）。最终98.1%患者完全康复，病死率为1.2%（11例）。死亡病例中位年龄26岁（IQR:22-43），7例BMI≥25，4例存在基础疾病。死因包括脑出血（2例，发生于住院3天内）和感染性休克合并多器官功能衰竭（9例，发生于住院18-25天）。

讨论与启示

本研究首次系统描绘了成人重症登革热的临床表型谱系及其动态演变规律。发现肥胖与登革热严重程度的关联与儿童研究结论一致，反映了越南肥胖患病率上升（从2002年的1.7%增至2020年的18.3%）对疾病负担的潜在影响。COVID-19既往感染与休克复发的显著关联提示SARS-CoV-2可能造成血管内皮持续损伤，从而加剧登革热病毒引起的血浆渗漏，这一发现为探索病毒间相互作用提供了新方向。

年龄分层分析显示，年轻患者更易发生休克复发，而年长者更易出现器官损伤和出血并发症，反映了年龄相关的病理生理机制差异。糖尿病作为合并症与多重严重表型的强关联，与WHO指南将其列为重症危险因素的警示一致，也契合越南糖尿病患病率持续上升的流行病学背景（从2002年的2.7%增至2021年的7.1%）。

值得注意的是，仅53.3%（475/891）患者获得实验室确诊，这与晚期就诊者NS1检测敏感性降低有关，但基于临床医生丰富的登革热诊疗经验，误诊可能性极低。亚组分析显示实验室确诊组与临床诊断组在预后指标上无显著差异，支持临床诊断的可靠性。

研究局限与展望

研究的回顾性性质限制了合并症和既往史数据的完整性。缺乏血清分型和免疫状态（原发/继发感染）信息，而这两者是已知的疾病严重程度影响因素。实验室检查基于临床指征而非系统执行，可能引入检测偏倚。未来研究应整合生物标志物和机器学习预测模型，提高重症预警效能。

结论

本研究全面揭示了2022年越南成人重症登革热临床表型特征，确认DSS为主要表型，休克复发与肥胖、早期就诊和COVID-19既往史显著相关，而多重表型与高龄和糖尿病等合并症密切关联。这些发现为资源有限地区基于基本临床特征（年龄、BMI、合并症、病期和COVID-19史）的重症早期识别提供了实用工具，对制定个体化治疗策略和公共卫生干预具有重要指导意义。