常温动脉旁路与内脏优先吻合策略在胸腹主动脉瘤修复中的疗效评估：倾向评分加权分析揭示脊髓保护新突破

　　为解决胸腹主动脉瘤（TAAA）开放修复术中脊髓损伤（SCD）及多器官并发症高发问题，本研究针对常温动脉旁路与内脏优先吻合（NABV）策略开展回顾性队列研究。结果显示，NABV组脊髓功能障碍发生率（1.8% vs 12.4%）、肺部并发症和胃肠道功能不全显著降低，机械通气时间和住院时间缩短。该策略为TAAA修复提供了更安全、可重复的技术选择，尤其适用于医疗资源受限机构。

　　

胸腹主动脉瘤（Thoracoabdominal Aortic Aneurysm, TAAA）是一种涉及胸腹部大血管的复杂疾病，虽仅占所有动脉瘤的5%，但每年新发病例达1/10000，当动脉瘤直径超过6厘米时，年破裂风险高达7%，最终导致80%的患者死亡。传统开放修复手术不仅操作复杂，还伴随着高达2-15%的脊髓损伤（Spinal Cord Deficit, SCD）风险，以及永久性卒中、肾功能衰竭等严重并发症，成为血管外科领域长期面临的重大挑战。

近年来，基于左心旁路（Left Heart Bypass, LHB）或深低温停循环（Deep Hypothermic Circulatory Arrest, DHCA）的开放修复策略虽被广泛应用，但仍存在明显局限。LHB需要昂贵精密的循环设备，在包括中国在内的部分医疗机构难以普及；而DHCA过程中的过度低温易引发凝血功能紊乱、肺损伤甚至心室颤动，影响手术视野及患者康复。为突破这些瓶颈，中国医学科学院阜外医院心血管外科团队优化现有技术，提出了一种称为常温动脉旁路与内脏优先吻合（Normothermic Artery Bypass and Visceral-anastomosis-first, NABV）的新策略，旨在在保护内脏和脊髓的同时减少出血及血制品依赖。

该研究发表于《BJS Open》，通过对2017年7月至2024年9月期间182例TAAA患者（73例NABV组，109例DHCA组）的回顾性分析，采用逆概率处理加权（Inverse Probability of Treatment Weighting, IPTW）平衡基线差异，系统评估了NABV策略的有效性与安全性。研究主要终点包括复合不良事件（30天死亡、SCD、永久性卒中、需持续透析的肾功能衰竭）及中长期生存率。

关键技术方法包括：1）基于单中心回顾性队列设计，纳入Crawford II型和III型TAAA患者；2）通过IPTW统计学处理减少选择偏倚；3）应用多变量Logistic和Cox回归模型分析风险因素；4）术中采用常温自体动脉旁路建立、冷晶体液灌注肾动脉、优先吻合内脏血管等核心外科技术。

手术及早期术后结果

NABV组手术时间、术中出血量虽与DHCA组无显著差异，但表现出显著更好的早期结局：SCD发生率仅1.8%（DHCA组12.4%，P=0.012），卒中（2.3% vs 7.0%）、肺部并发症（17.0% vs 40.5%）和胃肠道功能不全（14.7% vs 26.5%）均较低，机械通气时间和住院时间缩短。复合不良事件发生率NABV组为9.0%，远低于DHCA组的24.9%（P<0.001）。多因素分析显示，NABV策略是SCD的保护因素（OR 0.283, 95% CI 0.039–0.806; P=0.025），而BMI≥24.0和冠心病史则是独立风险因素。

中长期生存与随访

平均随访41.1个月，NABV组与DHCA组生存率无显著差异（log rank P=0.646），1、3、5、7年生存率在NABV组分别为94.4%、91.0%、87.9%和82.8%。多变量Cox回归确认吸烟史是总体生存的独立风险因素（HR 2.61, 95% CI 1.12–6.05; P=0.026）。

讨论与结论

本研究创新性地提出NABV策略，通过优先重建内脏血管、维持脊髓生理性血供、避免深低温相关并发症，显著降低了SCD及多器官功能障碍风险。其优势在于：1）减少非生理性脊髓缺血时间；2）避免低温导致的炎症反应和凝血障碍；3）适用于设备资源有限的医疗中心。尽管研究存在回顾性设计、样本量有限和人群年轻化（平均40.9岁）等局限，但结果明确支持NABV作为一种安全、可重复的技术，在经验丰富的中心可有效用于TAAA修复。

未来需通过多中心前瞻性研究（尤其与LHB对比）及更长期随访，进一步验证NABV在广泛人群（如老年、动脉粥样硬化性动脉瘤患者）中的适用性。该策略为TAAA修复的脊髓保护提供了新方向，尤其对医疗资源不均衡地区具有重要临床意义。