“月经期诅咒”：一例绝经前女性月经相关性冠状动脉痉挛的病例报告与机制探讨

　　本刊推荐一例罕见病例：针对绝经前女性反复发作的月经相关性心绞痛，日本研究团队深入探讨了“catamenial coronary vasospasm（月经期冠状动脉痉挛）”的病理机制与治疗策略。该病例揭示了雌激素水平波动与冠状动脉痉挛的密切关联，尽管采用了标准抗心绞痛治疗，患者仍因顽固性痉挛导致心源性猝死。研究强调需通过多学科协作（尤其是妇科内分泌干预）和早期激素替代疗法改善预后，为临床处理激素相关性血管痉挛提供了关键见解。（108字）

　　

在心血管疾病领域，一种被称为“月经期诅咒”的特殊现象正逐渐引起关注——绝经前女性在月经周期特定阶段反复出现致命性心绞痛发作，甚至引发心肌梗死。这种与月经周期密切相关的冠状动脉痉挛（catamenial coronary vasospasm）虽然罕见，却具有极高的危险性。尽管现代医学对血管痉挛性心绞痛（vasospastic angina）已有规范治疗方案，但针对激素波动引发的顽固性痉挛仍缺乏有效应对策略。更令人担忧的是，此类患者常因症状不典型被延误诊治，最终导致灾难性结局。

近日发表在《European Heart Journal - Case Reports》的一项病例研究，通过一例38岁女性患者的悲剧性结局，揭示了这一疾病的临床特点与治疗困境。该患者尽管接受标准抗痉挛药物治疗，仍在6个月后死于冠状动脉痉挛引发的心源性猝死。这项研究不仅警示临床医生需要高度重视月经相关性冠状动脉痉挛，更推动了针对激素调控治疗的深入探索。

研究人员采用多模态诊断技术：通过系列心电图动态监测ST段变化、冠状动脉造影排除阻塞性病变、心脏磁共振成像（MRI）评估心肌结构与功能、以及实验室心肌标志物（肌钙蛋白I）检测。其中超速诱发试验和冠状动脉功能评估成为确诊关键。

病例呈现

一名38岁无心血管病史的绝经前女性，因夜间突发胸痛就诊。初诊心电图显示下壁导联ST段压低，肌钙蛋白I升高至52.1 pg/mL（参考值<26.2 pg/mL），2小时内飙升至945.7 pg/mL。超声心动提示心尖部室壁运动异常，但心脏MRI排除心肌炎和纤维化。计算机断层扫描未见冠状动脉阻塞或解剖异常，初步诊断为冠状动脉痉挛或Takotsubo综合征。

确诊过程

患者2个月后再次因胸痛入院，在寒冷环境中诱发典型胸痛，心电图显示下壁导联ST段抬高，舌下硝酸甘油迅速缓解症状。冠状动脉造影未见阻塞性病变，确诊为冠状动脉痉挛。追问病史发现所有胸痛发作均集中于月经前期，符合月经期冠状动脉痉挛诊断。

治疗与随访

患者接受苯尼地平（benidipine）和尼可地尔（nicorandil）联合治疗，症状一度控制。但在一次月经前期再次发作，舌下硝酸甘油缓解。遗憾的是，6个月后患者发生院外心脏骤停，急诊造影显示右冠状动脉开口99%痉挛性狭窄，虽经硝酸甘油灌注缓解，患者最终死亡。

讨论与机制分析

本研究深入探讨了非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）的一种特殊亚型——月经期冠状动脉痉挛。雌激素具有促进内皮一氧化氮合酶（eNOS）活性、增强血管舒张的作用。在黄体晚期和月经期，雌激素水平降至周期最低点，导致血管痉挛阈值降低。近年研究表明，雌激素替代治疗可显著改善此类患者的临床症状，如Kawano等人研究显示激素治疗期间心绞痛发作完全抑制。

临床启示与反思

本病例揭示了当前临床实践中的多个关键问题：首先，需要加强对月经期冠状动脉痉挛的筛查意识，主动询问胸痛与月经周期的时序关系；其次，应尽早启动多学科协作（包括妇科内分泌专家），考虑激素替代治疗；最后，对于常规治疗无效的患者，需采用更积极的策略，包括冠状动脉功能评估和强化药物治疗方案。

结论

月经期冠状动脉痉挛是一种未被充分认识却可能致命的心脏疾病。临床医生应对所有表现为血管痉挛性心绞痛的绝经前女性保持高度警惕，主动探索其症状与月经周期的关联。提高认知水平、完善诊断评估、推进多学科合作至关重要。早期干预特别是激素调控治疗，可能是避免灾难性结局的关键所在。该病例为理解激素与血管痉挛的关系提供了重要临床证据，也为未来个体化治疗指明了方向。