针对肝硬化退伍军人，目标照护讨论(GCD)实施率与质量改进成效分析

　　本研究针对肝硬化患者目标照护讨论（GCD）实施率低的问题，由美国退伍军人健康管理局团队开展回顾性队列研究。结果显示：通过标准化记录模板和质量改进（QI）措施，GCD完成率从0.4%显著提升至21.2%，且GCD实施与姑息治疗（OR=3.86）、肝相关住院（OR=3.27）等临床因素显著相关。该研究为改善终末期患者照护质量提供了重要实践依据。

　　

背景与目的：目标照护讨论（Goals of Care Discussions, GCDs）虽被推荐用于肝硬化患者临床管理，但实际执行率始终偏低。自2017年起，美国退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration, VA）为临床医生提供了标准化记录模板，用于为重症退伍军人患者规范记录GCD。本研究旨在量化这一人群中GCD的实施频率、时间节点及相关影响因素，并分析讨论内容特征。

方法：这项回顾性队列研究纳入了2017年1月至2022年7月期间确诊肝硬化的退伍军人，并追踪其GCD记录至2023年7月。研究人员评估了人口统计学特征、临床指标、医疗服务使用与GCD记录之间的关联，同时分析了已完成GCD的具体内容、从首次GCD到死亡的时间间隔，以及2020年5月至2023年5月期间针对质量改进（Quality Improvement, QI）措施实施后GCD记录率的变化。

结果：截至2023年7月，167,727名肝硬化退伍军人中有29.8%完成了GCD。GCD完成与姑息治疗会诊（OR=3.86，95% CI: 3.69–4.03）、肝相关住院（OR=3.27，95% CI: 3.08–3.46）、疾病失代偿（OR=2.27，95% CI: 2.20–2.33）及较高Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, OR=1.22，95% CI: 1.17–1.26）显著相关。在针对性QI措施推动下，GCD完成率从2020年5月的0.4%上升至2023年5月的21.2%。在完成GCD的患者中，从首次记录到死亡的中位时间为37天。常见讨论内容包括代理决策（71.8%）和照护目标（64.9%），但仅52.5%的患者被认为对自身病情有充分理解。

结论：在系统性QI举措推动下，GCD记录率随时间显著提高。未来的干预措施应更早开展，并着重提升患者对疾病的认知与理解。