鼓室乳突根治术中鼓窦与乳突腔填塞术显著降低松弛部胆脂瘤复发率：一项回顾性病例对照研究

　　本刊推荐：本研究通过回顾性病例对照分析，证实了在鼓室乳突根治术（CWU/CWD）中实施鼓窦与乳突腔填塞术可显著降低松弛部胆脂瘤的复发率（5% vs. 17%）和残留率（3.3% vs. 16%），5年无复发生存率达91%（P=0.0367）。该技术为改善胆脂瘤手术预后提供了重要循证依据，具有显著的临床推广价值。

　　

研究背景与目的

胆脂瘤的管理主要依赖于外科干预，其中保留外耳道后壁的鼓室乳突根治术（canal-wall-up, CWU）和去除外耳道后壁的鼓室乳突根治术（canal-wall-down, CWD）是两种主要术式。尽管手术切除，胆脂瘤因其高复发率和残留率而闻名，在某些系列报告中可高达60%。为降低CWU和CWD术后胆脂瘤的复发，乳突填塞技术日益受到关注。本研究的主要目的是比较在鼓窦和乳突腔进行填塞与不进行填塞的病例之间，长期残留和复发胆脂瘤的发生率。次要目标是评估人口统计学、临床和手术技术变量作为胆脂瘤复发的预测因素。

研究方法

本研究纳入了2015年至2023年间由同一位外科医生在我们机构进行的连续中耳胆脂瘤初次和修订手术病例。鼓窦和乳突填塞技术于2018年引入本中心，并在之后合适的情况下常规实施，这使得我们可以比较早期未行填塞的病例和后期接受填塞的病例。纳入标准包括：1）仅来源于松弛部或同时来源于松弛部和紧张部 retraction 的获得性胆脂瘤；2）成年及年龄至少5岁的儿科患者；3）术后随访至少12个月。排除标准包括先天性胆脂瘤、非 retraction 的紧张部胆脂瘤、5岁以下儿童、临床/手术/术后数据不完整以及双侧胆脂瘤患者中随机排除一侧耳。

听力学评估

从患者的电子病历中获取气导（AC）和骨导（BC）在0.5、1、2和3 kHz（或当3 kHz不可用时使用4 kHz）4个频率的纯音听阈（PTA）平均值。计算每个时间点的气骨导差（ABG），ABG变化通过术后最终ABG减去术前ABG得到，结果大于0表示ABG改善，小于0表示ABG恶化。

疾病控制

主要结局是疾病复发，定义为残留和/或复发胆脂瘤。残留胆脂瘤（即切除不完全）定义为通过二次探查手术和/或影像学[即弥散加权成像磁共振成像（DWI-MRI）]在中耳或乳突腔中发现的胆脂瘤，在未行填塞的CWD病例中，则通过直接检查（即耳镜检查）确认。复发胆脂瘤定义为鼓窦或中鼓室 retraction 袋的再形成并伴有角质碎屑积聚。我们调查了可能与胆脂瘤复发相关的人口统计学、临床和手术因素。

术后监测与结局

术后监测是个体化的，通常包括耳显微镜检查、影像学、二次手术和听力学检查的组合。所有接受CWU鼓室乳突根治术未行填塞的患者在初次手术后9至13个月间接受了二次探查手术。在未行填塞的CWD中，术后复发监测通过耳显微镜检查进行。所有接受CWU或CWD鼓室乳突根治并行填塞的患者均接受了二次探查手术和/或DWI-MRI检查。为提高检测复发性胆脂瘤的敏感性，MRI至少在初次手术后16个月进行。随访时间定义为从初次手术到识别出复发性疾病之日或末次随访日期的时间段。

手术技术

手术主要使用耳显微镜进行，并根据疾病的位置和范围进行调整。手术方法包括 atticotomy-antrostomy、CWU 或 CWD 鼓室乳突根治术。CWU通常包括鼓窦切开术、切除病变的砧骨和锤骨头以及后鼓室切开术。使用内窥镜探查并清除难以直视区域的病变。 attic 或耳道壁的缺损总是使用软骨移植物重建。在CWD中，后骨性外耳道被切除至面神经管水平，当乳突尖广泛气化时会被切除。此外，CWD手术常结合耳甲腔成形术。自2018年引入填塞技术后，在CWU病例中，使用钻取的皮质骨屑（即骨膏）或活性生物玻璃（Bonalive）填塞鼓窦和乳突腔。填充材料被压实以完全填充鼓窦和乳突的气腔。创建软骨移植物栅栏以阻塞鼓窦空间和后鼓室切开术，防止填塞材料溢入中鼓室。在CWD中，填塞材料用于减小腔体大小，并用带轴向血供的带蒂瓣覆盖以防止溢出并促进愈合。

统计分析

使用JMP Pro 18.0.1统计软件包进行统计分析。连续变量以均值（标准差）、中位数（四分位距）表示，并根据情况使用Student t检验或Wilcoxon-Mann-Whitney检验进行分析。分类变量以频数（百分比）表示，并使用χ2检验或Fisher精确检验进行分析。比较接受填塞与未接受填塞的病例。P值<0.05被认为具有统计学显著性。使用Kaplan-Meier方法构建生存曲线，并采用log-rank检验进行比较。

研究结果

共审查了262例连续的胆脂瘤手术，其中123例被纳入分析。排除139例患者的原因包括：非 retraction 胆脂瘤（73例）、先天性胆脂瘤以及5岁以下儿童无法区分先天性与获得性胆脂瘤（19例）、填塞病例无术后影像或二次手术（18例）、手术或术后数据不完整（21例）以及双侧病例中对侧耳（8例）。

表格提供了123例患者的总队列人口统计学、临床和手术数据，按填塞状态分层。未观察到性别或侧别偏好。队列的中位年龄（范围）和平均年龄（标准差）分别为41岁（5至80岁）和40.95岁（标准差19.7）。队列中114例（92.7%）为初次手术，9例（7.3%）为修订手术。总队列的中位随访时间（范围）和平均随访时间（标准差）分别为34个月（12至216个月）和42.01个月（标准差30.5）。123例患者中19例（15.5%）出现复发性疾病（即残留和复发胆脂瘤），其中复发胆脂瘤14例（11.38%），残留胆脂瘤12例（9.75%）；6例患者同时存在残留和复发疾病：5例在非填塞组，1例在填塞组。

60例实施了鼓窦和乳突填塞，63例未实施填塞。“填塞”组和“非填塞”组在人口统计学、临床数据、随访或听力学结果（包括胆脂瘤分期）方面没有差异。表格展示了基于填塞状态的结局比较。与未行填塞的病例相比，行填塞的病例复发率（5% vs. 17%，P=0.0447）和残留率（3.3% vs. 16%，P=0.0303）显著降低。未行填塞病例的总复发率为23.8%，而行填塞病例为6.8%（P=0.0116）。

使用Kaplan-Meier分析，填塞组和非填塞组5年无复发生存率分别为91%和63%（P=0.0367，log-rank检验）。在单变量分析中，性别、手术年龄、侧别、种族、民族、手术类型（初次与修订）、随访时间、耳道状态（CWU与CWD）、乳突气化程度（广泛、部分、硬化）和中耳黏膜状态（正常、水肿、肉芽）等因素均未显著影响复发率。我们还分析了基于听小骨受累（无、仅锤砧、锤砧镫）和颞骨受累部位数量（1至5）的复发性疾病率，这些变量均未影响复发。

对CWU和CWD病例进行了亚组分析。27例患者接受了CWD手术：10例未行填塞，17例行填塞。其中，仅填塞组发生1例复发性疾病（中耳复发胆脂瘤）。在复发、残留或复发性疾病率方面，填塞组和非填塞组之间未观察到统计学显著差异。

96例患者接受了CWU手术：43例行填塞，53例未行填塞。未行填塞组诊断出11例（21%）复发胆脂瘤，行填塞组诊断出2例（5%）（P=0.0334）。未行填塞组识别出10例（19%）残留疾病，行填塞组识别出2例（5%）（P=0.059）。非填塞组的复发性疾病（28%，15例）显著多于填塞组（7%，3例）（P=0.0087）。

并发症

7例患者记录有术后 prolonged（>2个月）或 recurrent 耳漏：填塞组4例，非填塞组3例。所有这些病例均通过局部清创和局部或全身抗生素处理，无需修订手术。填塞组4例中的2例接受了CWD鼓室乳突根治术，其中用于填塞的骨膏仅用颞肌筋膜游离移植物覆盖。发生骨膏溢出，导致肉芽形成和乳突腔重建部分丢失。这2例发生在系列早期，促使我们采用带轴向血供的带蒂瓣覆盖乳突腔中的填塞材料。填塞病例中另外2例 prolonged 耳漏发生在CWU手术中，特点是重建鼓室持续肉芽形成。非填塞CWD病例中的1例对应于耳甲腔成形术切口感染伴软骨炎，需要全身抗生素和局部伤口护理。无其他并发症。

听力结果

本系列所有病例均在术后至少1年获得了听力图。两组之间在PTA阈值、ABG和ABG变化方面未发现显著差异。1例患者术前为无功能听力（≥65 dB BC PTA），被排除在听力结果分析之外。无病例表现出BC PTA变化>10 dB。ABG变化的中位数仅为1.875 dB，范围（-10）至21.25 dB，尽管疾病得到控制，一些患者听力仍恶化。

讨论

两项最近的系统评价证明，与未行填塞的鼓室乳突根治术相比，行鼓窦和乳突填塞的鼓室乳突根治术降低了疾病复发。然而，两项评价均强调了所评价系列存在的显著异质性，引起了对潜在偏倚的担忧。本研究表明，在CWU和CWD鼓室乳突根治术后行鼓窦和乳突填塞可降低胆脂瘤复发率 compared with 未行填塞病例；填塞病例表现出显著较低的复发率（5% vs. 17%）和残留率（3.3% vs. 16%）。复发性疾病总发生率在未行填塞病例中为23.8%，在行填塞病例中为6.8%。中位术后观察时间两组均为34个月，最短12个月。生存分析显示，5年随访时填塞组和非填塞组的胆脂瘤复发率分别为9%和37%（P=0.0367，log-rank检验）。我们的发现与系统评价和Erfurt等人的近期系列研究结果一致。

所研究的其他人口统计学和临床变量均未影响复发。填塞组和非填塞组在年龄、性别、手术类型、耳道状态（CWU和CWD）、乳突气化程度、中耳黏膜状态、EAONO/JOS胆脂瘤分期、术前PTA和随访时间方面相匹配。大多数病例在两个组中均被分类为II期（整个队列约80%），较少病例为I期和III期。

填塞技术旨在通过将中耳与鼓窦和乳突分离来防止 retraction 胆脂瘤的再形成，从而减少复发疾病。另一个提出的与未填塞技术相比复发率较低的相关机制是，乳突填塞通过减少可用于气体交换的黏膜表面积，从而减少了中耳气体压力和鼓膜 retraction 的变化。然而，填塞减少残留疾病的机制仍有争议。填塞的优点还包括在CWD中减小乳突腔大小，便于术后护理，并防止乳突切除术常伴随的不美观的耳后软组织凹陷。填塞的缺点包括填塞材料感染和挤出的可能性、手术时间延长、以及由于填塞空间中“沉默”残留胆脂瘤的风险而需要进行MRI扫描进行术后监测。

使用了各种材料和手术方法，各有其优点和局限性。使用皮质乳突切除术中收集的自体骨膏进行填塞是一种流行技术，不过自体软骨、软组织、羟基磷灰石骨水泥和活性生物玻璃也被用作填充物。骨膏和生物玻璃均在本系列中使用；然而，生物玻璃仅用于8例。虽然比较这些填充材料会有价值，但生物玻璃病例数量有限，无法得出有意义的结论。现成的材料如活性生物玻璃在无法获取皮质骨的情况下特别实用。在CWD中，我们现在常规使用带轴向血供的带蒂颞顶筋膜瓣或骨膜瓣覆盖填充材料。

本系列中超过90%的病例为初次手术，而修订手术对应于在我们机构进行的初次CWU或CWD鼓室乳突根治术不成功后发生的复发性胆脂瘤，当时未实施填塞。修订手术要么是计划的二期鼓室乳突根治术，要么是在通过耳镜检查或影像学识别出复发性疾病后指示进行。鼓室乳突根治术类型的选择是个体化的，根据外科医生的偏好而变化。

我们对CWD和CWU病例进行了亚组分析。在27例CWD病例中，复发性疾病总发生率较低，为4%，填塞组和非填塞组之间无统计学显著差异。填塞的益处在最CWU组中最明显，填塞病例的复发率和总复发性率显著较低。

疾病的复发通常通过耳显微镜检查观察 retraction 袋的再形成来识别。CWU鼓室乳突根治术后的残留疾病检测传统上通过初次手术后几个月内的计划修订手术（即二次探查手术）进行。DWI-MRI已成为二次探查手术的替代方法，并随着填塞技术的出现而日益流行，因为探索填塞的鼓窦和乳突空间存在固有的手术挑战。

由于与回波平面DWI相关的磁敏感伪影和厚层低空间分辨率，对于小于6 mm的病变可能出现假阴性扫描。假阴性DWI-MRI率随着胆脂瘤大小的增加而降低；因此，建议将影像学检查推迟至术后18个月进行，以便乳突中的任何上皮残留生长到可检测的大小。也有人建议在填塞手术后5年进行第二次DWI-MRI，以识别初次术后DWI-MRI可能遗漏的任何残留疾病。非回波平面DWI和较新的DWI模态已显示出比回波平面DWI更高的敏感性和阳性预测值，当对胆脂瘤为阴性时，这些模态可能有助于避免二次探查手术。

听力结果

本系列中大多数病例被分类为II期疾病，其中砧骨和锤骨通常受累或被切除以利于疾病根除。听骨链重建与部分听骨置换假体（PORP）和全听骨置换假体（TORP）或在未行填塞病例的二次手术中二期进行，或在行填塞病例中一期进行。ABG变化的中位数仅为1.875 dB，并且一些患者尽管疾病得到控制，听力仍恶化，凸显了胆脂瘤手术中耳重建的挑战。11例（18%）填塞病例进行了修订手术，主要用于ABG较大的中耳重建，而不是计划的二次探查，除了4例复发性疾病病例。追求中耳重建的修订手术 versus 使用助听器或骨导听觉植入进行康复通常是外科医生和患者之间的共同决定，并且个体间差异很大。

研究局限性

本研究的局限性固有于回顾性审查，包括选择偏倚、混杂和 attrition 偏倚。关于 attrition，39例松弛部胆脂瘤病例因失访或缺乏术后DWI-MRI而被排除分析，可能导致复发性疾病的低估。此外，尽管19例因缺乏术后MRI而被排除的填塞病例在耳显微镜检查中未显示复发疾病，但他们的随访时间<12个月。本系列的一个显著局限性是，检测填塞病例中的残留疾病依赖于DWI-MRI扫描，而未行填塞病例通常接受二次探查手术以探索胆脂瘤受累区域。大多数获得的DWI-MRI是回波平面DWI，其阴性预测值低于非回波平面DWI和其他较新模态。另一个局限性是，鉴于CWD病例数量相对较少，亚组分析未能提供更细致的比较和关于手术方法与填塞疗效相互作用的见解。此外，此处报告的填塞的所谓益处不应外推至中鼓室有显著疾病延伸的病例。

结论

在针对来源于松弛部 retraction 的胆脂瘤的CWU和CWD鼓室乳突根治术中，鼓窦和乳突填塞术安全有效，与未行填塞的CWU和CWD手术相比，降低了复发和残留疾病率。与填塞技术相关的观察到并发症是轻微的，并且可以通过旨在减少术后感染和填充物挤出的手术技术改进来预防。听力结果在填塞与未填塞之间未显示显著改善，听力增益 modest，强调了长期监测以识别“晚期”复发性疾病以及对听力功能进行康复的持续需求。