心血管代谢健康与减肥手术：一项针对CARDIA研究参与者的25年纵向队列研究

《Annals of Surgery Open》：Cardiometabolic Health and Bariatric Surgery: A 25-Year Longitudinal Cohort Study in CARDIA Participants

　　本研究通过问卷调查分析日本61家高卷积胃癌中心腹腔洗液细胞学方法，发现阳性率中位数为8.5%。乙醇固定与50ml以下生理盐水注射与较高阳性率相关，但未达显著差异。提示方法标准化对减少阳性率差异至关重要。

　　本研究旨在探讨当前日本高发胃癌中心在细胞学方法上的应用现状，并分析这些方法与阳性率之间的关系。研究结果显示，尽管日本在胃癌治疗方面具有较高的专业水平，但在细胞学检测方法上仍然存在较大的差异，这种差异直接影响了细胞学结果的阳性率。因此，建立统一的国际标准对于提高诊断的一致性和准确性具有重要意义。

### 研究背景与目的

胃癌的分期系统在国际上被广泛采用，其中包括日本胃癌协会和国际癌症联盟（UICC）的标准。细胞学检测在这些系统中扮演了重要角色，被用来判断是否存在腹膜转移。然而，目前尚无统一的国际标准来规范腹膜冲洗细胞学样本的采集、处理和制备方法。这种缺乏统一性的现状导致了不同医疗机构之间在细胞学阳性率上的显著差异。

在胃癌治疗中，细胞学阳性结果往往意味着患者的预后较差，即使进行了根治性手术，仍可能面临较高的腹膜复发风险。因此，准确的细胞学检测对于患者的后续治疗决策至关重要。尽管术后化疗（如S-1方案）能够改善患者的生存率，但细胞学阳性仍是一个强有力的不良预后指标。因此，探索能够提高细胞学阳性率的标准化方法，有助于更准确地评估患者病情并制定合理的治疗方案。

### 方法与数据收集

本研究通过问卷调查的方式，收集了日本临床肿瘤学研究组（JCOG）内61家高发胃癌中心的数据，调查时间从2024年3月到4月。这些中心在2017年至2022年间对临床分期为T3至T4的胃癌患者进行了腹膜冲洗细胞学检测。问卷内容涵盖了样本采集部位、使用的正常生理盐水体积、是否添加辅助试剂、细胞学样本制备方法、固定方式、染色方法、细胞技术员数量以及诊断时间（包括术中快速诊断和常规诊断）等多个方面。

值得注意的是，由于本研究并未收集个体患者的详细数据，而是以机构为单位进行汇总分析，因此在统计学上无法对每位患者进行深入评估。然而，这种设计仍然能够揭示不同医疗机构在细胞学方法上的应用差异，并为未来制定统一标准提供基础数据支持。

### 主要发现

研究结果显示，大多数机构（约64%）在腹膜冲洗过程中采集两个部位的样本，其中最常见的是Douglas pouch（即直肠子宫陷凹）和左膈下区域。约95%的机构使用≤100 mL的正常生理盐水进行冲洗，而87%的机构采用了术中快速细胞学检测方法。此外，约41%的机构在样本中添加了辅助试剂，这可能影响细胞形态的保存和检测结果的准确性。

在细胞学样本的制备方法上，刮片法和离心直接涂片法是主要的两种方式，分别被51%和36%的机构采用。而乙醇固定法则被87%的机构使用，显示出较高的应用频率。研究还发现，乙醇固定与较高的细胞学阳性率之间存在显著关联（P = 0.026），而使用≤50 mL的生理盐水进行冲洗则与较高的阳性率趋势相关（P = 0.074）。这些发现提示我们，乙醇固定和较小的冲洗体积可能有助于提高细胞学检测的敏感性和准确性。

此外，研究还分析了不同机构之间的细胞学阳性率差异。总体来看，61家机构共处理了11,367名临床分期为T3至T4的胃癌患者，其中1,038名患者的细胞学检测结果为阳性，阳性率为9.1%（95%置信区间为8.6%–9.7%）。阳性率在不同机构之间波动较大，最低为2.1%，最高则达到了28.3%。这种差异不仅反映了方法上的不同，也暗示了不同医疗机构在细胞学检测技术上的应用存在较大不一致性。

### 细胞学检测方法的比较

研究进一步比较了高阳性率机构（n = 31）和低阳性率机构（n = 30）在细胞学方法上的应用差异。结果显示，高阳性率机构更倾向于使用乙醇固定（97% vs. 77%），而低阳性率机构则较少使用。这可能与乙醇固定能够更好地保持细胞形态有关，从而提高检测的准确性。

在冲洗体积方面，高阳性率机构中使用≤50 mL生理盐水的比例更高（61% vs. 37%），这可能意味着较小的冲洗体积有助于收集更集中的细胞样本，从而提高阳性率。然而，这一差异并未达到统计学显著性（P = 0.074），因此仍需进一步研究以确认其影响。

在诊断方法上，大多数机构（84% vs. 70%）采用常规细胞学方法作为最终诊断依据，而术中快速细胞学方法的使用比例相对较低。此外，常规细胞学检测中，从样本采集到固定的平均时间在不同机构之间存在较大差异，但这一时间并未对阳性率产生显著影响（P = 0.149）。这表明，尽管固定时间对细胞形态的保存有一定影响，但其对最终检测结果的阳性率影响较小。

### 细胞学方法的标准化问题

尽管日本在胃癌治疗指南中对细胞学检测方法有一定的规范，但不同机构在样本处理、固定方式和制备技术上的差异仍然显著。这种不一致性可能源于各机构在实际操作中对指南的理解和执行存在偏差。此外，国际上尚未建立统一的细胞学检测标准，导致不同国家之间的检测方法和结果存在较大差异。

在西方国家，胃癌细胞学检测的阳性率范围较广，从7.8%到36%不等，这种差异可能与样本采集、处理和制备方法的不同有关。因此，建立统一的国际标准，不仅有助于提高检测的一致性，还能为未来的临床研究和治疗决策提供可靠的数据支持。

### 细胞学方法的优化建议

基于研究结果，建议采用以下优化方法以提高细胞学检测的阳性率：

1. **使用乙醇固定**：乙醇固定能够有效保持细胞形态，提高检测的准确性。因此，推荐所有机构在细胞学检测中优先使用乙醇固定方法。
2. **控制冲洗体积**：使用≤50 mL的生理盐水进行冲洗，有助于提高细胞样本的集中度，从而提高阳性率。这一方法可能在某些机构中被广泛采用，但需要进一步验证其有效性。
3. **优化样本处理流程**：缩短从样本采集到固定的处理时间，有助于保持细胞活性和形态，提高检测的可靠性。同时，避免使用可能影响细胞形态的辅助试剂，如肝素和EDTA，除非有明确的临床需求。
4. **推广更高效的样本制备技术**：虽然离心直接涂片法能够提高细胞密度，从而提高检测的准确性，但其在实际应用中仍受到成本和工作量的限制。因此，需要在实际操作中权衡利弊，寻找更经济高效的替代方案。
5. **加强细胞学检测人员的培训与协作**：细胞学检测的准确性在很大程度上依赖于技术人员的经验和水平。因此，建议加强细胞学检测人员的培训，并在不同机构之间建立更紧密的协作机制，以提高诊断的一致性。

### 细胞学检测的挑战与未来方向

尽管本研究揭示了当前日本高发胃癌中心在细胞学检测方法上的应用现状，但也指出了研究中的一些局限性。首先，机构间细胞学阳性率的差异可能与患者群体的背景有关，例如肿瘤的生物学特性、患者的年龄和病情严重程度等。其次，研究未能评估细胞技术员和病理学家的专业水平对细胞学检测结果的影响，这可能是导致不同机构之间阳性率差异的重要因素。最后，由于本研究采用的是机构层面的数据，因此无法对个体患者的检测结果进行深入分析。

未来的研究应考虑纳入更多个体患者数据，并通过病理学中心审查的方式，进一步探讨细胞学检测结果的一致性。此外，国际间应加强合作，制定统一的细胞学检测标准，以减少不同国家和地区之间的差异，提高全球范围内胃癌细胞学检测的准确性和可靠性。

### 总结

本研究通过问卷调查的方式，揭示了日本高发胃癌中心在细胞学检测方法上的应用现状。结果显示，尽管日本在胃癌治疗方面具有较高的专业水平，但细胞学检测方法仍存在较大的不一致性，这直接影响了细胞学阳性率。乙醇固定和较小的冲洗体积可能有助于提高检测的准确性，但还需要进一步研究来确认其有效性。未来的研究应关注细胞学方法的标准化，以减少机构间差异，并提高胃癌细胞学检测的整体水平。