自发性与外伤性脑出血的药物治疗管理

　　本文分析烧伤患者急诊气道管理的误区，指出过度插管易引发肺炎、气道损伤及ICU资源浪费。强调需依据高风险指标（如全层面颈burn、呼吸窘迫）进行个体化评估，推荐纤维喉镜辅助诊断及观察转运策略，以平衡安全性与资源合理利用。

　　

在美国，烧伤每年导致近50万次急诊科（ED）就诊。其中许多患者最初并未前往烧伤中心就诊，这意味着普通急诊医生（EP）需要有信心处理这些患者。此外，许多烧伤患者被不必要地插管，从而导致并发症和资源的高消耗。让我们回顾一下急诊科中对烧伤患者气道管理的常见错误和失误。

对所有烧伤患者来说，早期气道评估至关重要。急诊医生需要特别注意患者的病史，并询问有关烧伤暴露情况的相关问题（例如，是否处于密闭空间以及是否有吸入烟雾的风险）。¹ 然而，与传统的教学观点相反，大多数烧伤患者并不需要插管。

急诊医生面临困境：一方面，已经证实应在气道水肿出现之前尽早进行插管，因为肿胀会使得延迟插管变得更加困难。² 另一方面，过度插管也是一个问题，因为许多患者在24-48小时内就被拔管了，而实际上他们可能适合接受观察。³ 不幸的是，人们对插管困难的恐惧是基于错误的预测依据。这些临床征兆通常包括面部浅表或部分厚度烧伤、鼻毛烧焦或口咽部有烟灰。虽然这些征兆过去曾被用于指导气道管理，但它们与实际的气道损伤和紧急插管的必要性关联度很低。⁴

急诊医生希望避免漏诊气道问题，因此倾向于采取较为保守的插管策略。然而，“先插管再问问题”的普遍做法并未得到最新研究的支持。

相关文献指出，插管存在多种并发症，包括呼吸机相关性肺炎、气道损伤、喉部损伤、重症监护室（ICU）住院时间延长，以及如果初始气管插管导致气道水肿时再次插管的难度增加。^5,6 在一家地区性烧伤中心进行的五年回顾中，27.5%的插管烧伤患者发生了呼吸机相关性肺炎。 不必要的插管会增加资源消耗并延迟患者出院时间。在一项大型队列研究中，约三分之一的烧伤患者在入院后一天内就被拔管。⁶ 在另一项类似研究中，65%根据宽松标准插管的患者在48小时内被拔管，其中多达90%的患者并无吸入损伤的证据。7 ^{即使患者并无真正的气道损伤或吸入损伤，也需要进行ICU级别的监护，尽管他们的临床状况并不需要如此密集的护理。这导致了ICU床位的不必要占用、护理和呼吸治疗工作量的增加以及医院总体成本的上升。此外，拔管后气道水肿的风险可能需要额外的监测或干预，从而进一步延长住院时间。} 有人建议使用纤维喉镜或鼻喉镜来评估气道损伤并减少不必要的插管，但其有效性存在争议。常用的评估指标（如红斑和水肿）并不常见，且与是否需要插管没有明显关联。⁴ 有一些策略可以避免不必要的插管，其中大部分来自美国烧伤协会（ABA）的建议。⁷ 胸部X光片的效用有限，因此ABA提出了高风险指标，这些指标已被证明能够安全降低插管率和资源消耗。在急诊科，应通过频繁观察（包括重复的气道检查、持续脉搏血氧监测和定期评估呼吸状况）来管理患者。³ 根据需要提供支持性措施，如抬高床头和使用加湿的补充氧气。气道肿胀通常会在数小时内逐渐加重，因此需要转诊至烧伤中心接受进一步观察的患者应立即转运。¹ 如果没有上述高风险指标，不插管直接转运是合理且安全的。 ^{以下是提示烧伤患者可能需要插管的指标：}

• 面部或颈部全层烧伤
• 喘鸣声或新出现的声音嘶哑
• 呼吸窘迫
• 喉镜检查显示的气道肿胀
• 上呼吸道损伤
• 意识状态改变
• 血流动力学不稳定
• 口咽部水泡

^{在急诊科还需考虑一氧化碳和氰化物中毒的可能性。8 如果必须插管，应使用直径较大的气管插管（≥8.0毫米），以便后续进行支气管镜检查。9 总之，大多数烧伤患者并不需要立即插管。面部烧伤、口咽部烟灰或鼻毛烧焦等传统征兆对即将发生的气道衰竭预测价值较低。过度插管会导致不必要的插管、呼吸机相关并发症和ICU过度使用。决策应基于高风险指标；如果没有这些指标，可以选择在烧伤中心进行观察并定期重新评估。这种基于标准的、先评估后决定的方法可以在不遗漏罕见气道紧急情况的同时，安全减少过度插管。}